*僅供醫學專業人士閱讀參考
建議收藏！
撰文 | 陶明雪
心房顫動（房顫）為一種室上性快速性心律失常，隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，藥物的合理使用十分重要。
下面列舉這種疾病臨床中的錯誤用藥案例，以期為臨床用藥提供參考。
案例1
病例資料：患者，男，70歲
臨床診斷：非瓣膜性房顫，高血壓，2型糖尿病
處方用藥：阿司匹林100 mg qd
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：抗血小板藥物預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性遠不如抗凝藥物。抗血小板治療，尤其是雙聯抗血小板治療可增加出血風險，單用阿司匹林等抗血小板藥物與非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）相比出血的風險相似或略高。不推薦單一抗血小板治療用於房顫患者血栓栓塞的預防。
用藥建議：《心房顫動:目前的認識和治療建議（2021）》[1]指出：不推薦房顫患者單獨使用抗血小板藥物用於血栓栓塞事件的預防。在應口服抗凝的房顫患者中，優先選擇NOAC（合併機械瓣置換術或中、重度二尖瓣狹窄患者除外）。
案例2
病例資料：患者，男，68歲
臨床診斷：房顫，重度二尖瓣狹窄，2型糖尿病
處方用藥：利伐沙班20 mg qd
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：利伐沙班為NOAC，NOAC的使用應審慎把握適應證與禁忌證。合併機械瓣置換術以及中、重度二尖瓣狹窄的房顫為NOAC明確的禁忌證。患者房顫伴重度二尖瓣狹窄診斷明確，應停用上述藥物。
用藥建議：《心房顫動:目前的認識和治療建議（2021）》[1]指出：優先推薦華法林用於中、重度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術後的心房顫動患者抗凝，亦可用於其他有抗凝適應證的心房顫動患者。華法林因不同個體的有效劑量變異幅度較大且有效治療窗較窄，故其抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，應在用藥過程中定期監測凝血功能及國際標準化比值（INR）。臨床研究證實抗凝強度為INR 2. 0 - 3. 0時，華法林可有效預防房顫腦卒中事件，且並不明顯增加出血的風險。
案例3
病例資料：患者，女，66歲
臨床診斷：非瓣膜性房顫，高血壓，腎功能不全[肌酐清除率（CrCl）25 ml/min]
處方用藥：利伐沙班20 mg qd
處方問題：用法用量不適宜
分析：對於高齡（≥80歲）、腎功能受損以及存在其他出血高危險因素者需相應減少NOAC劑量，避免引起嚴重出血事件。
用藥建議：對於服用利伐沙班且CrCl在15-49 ml/min之間的房顫伴腎功能不全患者，建議使用低劑量利伐沙班15 mg qd進行抗凝治療。
正如該用藥案例所警示，利伐沙班的用法用量十分重要！或點擊文末閱讀原文連結，進入醫生站網頁版，無需下載APP，觀看這篇文章《房顫抗凝，利伐沙班10mg還是20mg》可學習更多內容~
案例4
病例資料：患者，男，70歲
臨床診斷：非瓣膜性房顫導管消融術後，甲狀腺功能亢進
處方用藥：胺碘酮200 mg qd
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：大多數陣發性或持續性房顫患者，恢復竇律後房顫復發風險仍然很大。有針對性地使用抗心律失常藥物（AAD）可減少房顫復發頻率、縮短房顫持續時間。選用AAD進行節律控制時，對伴有明顯左心室肥厚（LVH）、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作為首選藥物。甲狀腺功能亢進者禁用胺碘酮。該患者甲狀腺功能亢進不推薦使用胺碘酮。
用藥建議：根據指南推薦[1，2]，胺碘酮用於房顫患者的長期節律控制，應高度關注其心外不良反應，並依據其嚴重程度考慮選用其他AAD，建議普羅帕酮用於預防左心室功能正常且無結構性心臟病（包括明顯左心室肥厚和缺血性心臟病）患者房顫復發。該患者左心室功能正常且無結構性心臟病建議服用普羅帕酮預防房顫的復發。
案例5
病例資料：患者，男，59歲
臨床診斷：非瓣膜性房顫導管消融術後，心功能不全（LVEF 35%）
處方用藥：普羅帕酮150 mg tid
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：普羅帕酮能有效預防房顫復發，僅用於沒有明顯缺血性心臟病、明顯LVH或心衰的患者，以免發生惡性室性心律失常。左室收縮功能下降患者禁用普羅帕酮。
用藥建議：《心房顫動:目前的認識和治療建議（2021）》[1]指出：胺碘酮可用於所有房顫患者的長期節律控制，HFrEF 患者應予優選。對陣發性和持續性房顫，胺碘酮維持竇律的療效優於Ⅰ類AAD、決奈達隆和索他洛爾。對伴有明顯左心室肥厚、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作為首選藥物。該患者心功能不全（LVEF 35%）建議服用胺碘酮維持竇律。
案例6
病例資料：患者，女，60歲
臨床診斷：非瓣膜性房顫，心功能不全（LVEF 38%）
處方用藥：維拉帕米 40 mg bid
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：維拉帕米和地爾硫䓬能夠控制心室率並改善房顫相關症狀，但因具有負性肌力作用，故應避免用於左心室收縮功能不良及失代償性心衰患者。
用藥建議：建議口服β受體阻滯劑或地高辛用於LVEF< 40%的房顫患者心室率控制。
參考文獻：
1.中華醫學會心電生理和起搏分會, 中國醫師協會心律學專業委員會, 中國房顫中心聯盟心房顫動防治專家工作委員會. 心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)[J]. 中華心律失常學雜誌, 2022, 26(1):74.
2.中國生物醫學工程學會心律分會, 中華醫學會心血管病學分會, 胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組. 胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)[J]. 中華心血管病雜誌, 2008.
本文審核：邵華
責任編輯：彭建萍
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
，學習更多臨床技能