痛風分為高尿酸血症期、急性痛風性關節炎期、痛風間歇期、痛風石期或慢性痛風性關節炎期、尿酸性腎病期等5期。痛風是一種終身性疾病，通常來說對於這種晶體性關節炎的風濕免疫病，現有的醫學技術無法做到根治，但是能夠達到臨床治癒。

不少患者的既有認識中，痛風這種疾病所能使用的藥物就是秋水仙鹼用於急性痛風性關節炎期的止痛，非布司他用於痛風間歇期的降尿酸。在此劉醫生要告訴您，事實並非如此。痛風所能使用的藥物有很多，需要對症治療，不能隨意用藥。

對於痛風性關節炎的整體治療原則是：分期、分級、聯合、綜合。也就是說，根據痛風發病的不同時期，不同嚴重程度，多種藥物聯合，同時兼顧痛風合併症的綜合治療。

痛風的分期與分級治療原則

• 痛風急性期：主要以鎮痛為主，根據血尿酸水平考慮是否需要使用抑制尿酸合成藥物，鎮痛藥物療程7-14天。注意該期不宜使用促進腎臟尿酸排泄的藥物，因為該期患者，腎臟尿酸排泄代償性增加，此時使用促進腎臟尿酸排泄的藥物易發急性腎衰或腎結石。
• 高尿酸血症期和間歇期：主要以降尿酸為主。但降尿酸過程中應同時聯合口服小劑量秋水仙鹼，以預防二次痛風反覆發作。
• 痛風慢性期：鎮痛、降尿酸、小劑量秋水仙鹼等聯合治療。
• 痛風腎病期：參照腎病的分期，採用相應的治療策略。

痛風的分級治療原則即：對痛風常見症狀、體徵如關節疼痛、腫脹、畸形、痛風石及腎功能不全等儘可能進行量化，根據量化情況，決定藥物的種類和劑量。即「精準用藥」。

痛風的鎮痛分級治療原則

痛風的疼痛評分按照六點行為評分法（BRS 6），即：0分為無疼痛；1分為有疼痛但可被輕易忽視；2分為有疼痛，無法忽視，不干擾正常生活；3分為有疼痛，無法忽視，部分影響正常生活；4分為有疼痛，無法忽視，所有日常活動都受影響，但能完成基本生理需求:如進食、睡眠、排便等；5分為存在劇烈疼痛，無法忽視，不能完成基本生理需求。

根據痛風的疼痛分級，鎮痛分級治療原則為：

• 疼痛評分小於3分的急性痛風性關節炎患者，可選擇使用1種NSAIDs藥物或單用秋水仙鹼。必要時可與鎮痛軟膏外敷聯合應用，如扶他林軟膏、青鵬軟膏等。
• 疼痛評分3-4分者，NSAIDs與小劑量秋水仙鹼聯合用藥。
• 疼痛評分4-5分者，依託考昔與秋水仙鹼聯合用藥及激素局部用藥。

痛風的腫脹分級治療原則

痛風的關節腫脹評分為：0分是 皮膚紋理、骨突無改變，關節無積液；1分是皮膚紋理變淺、附近骨突清晰可見,關節積液少量；2分是皮膚紋理基本消失、腫脹與骨突相平,骨突標誌不明顯，關節積液中等；3分是皮膚紋理完全消失、腫脹高出骨突,骨突標誌消失，關節積液多，影響功能。

根據痛風的腫脹分級，腫脹主要是尿酸鹽晶體在關節腔及其周圍沉積引起無菌性炎症所致。尿酸晶體消融，局部炎症改善後，腫脹多可消退。

• 腫脹評分在2分以內者，鎮痛治療後，腫脹多在1周內消退。
• 腫脹評分達3分且發生在較大關節者，常規治療的同時，採用針刀鏡關節腔內抽液及生理鹽水沖洗或激素超聲離子透入，以促進腫脹消退。
• 腫脹長期不消者，多因軟組織內尿酸鹽晶體沉積或持續慢性炎症導致組織增生所致，除儘量將血尿酸長期維持在300umol/L左右外，尚應採取針刀鏡、經筋刀等局部治療及小劑量秋水仙鹼和鹼性藥物長期維持治療。

痛風的降尿酸分級治療原則

痛風的治療旨在長期有效地控制血尿酸水平，使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風復發、多關節受累、痛風石出現、慢性痛風性關節炎或受累關節出現影像學改變、並發尿酸性腎病等。痛風的治療目標是讓血尿酸＜360μmol/L，以減少或清除體內沉積的尿酸鹽結晶。

痛風的降尿酸起始治療應該在急性發作平息至少2周後，從小劑量開始，逐漸加量。痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物建議使用苯溴馬隆；對於合併慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，根據情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物。

痛風性腎病的分期治療原則

• 無臨床表現的痛風性腎病：無腎臟病臨床症狀，尿常規檢查正常，腎功能正常，臨床上難以確診。確診依賴腎穿刺活檢病理檢查。使血尿酸長期維持在300umol/L左右是治療的關鍵。如果治療得當，腎臟病理改變可逆轉到正常狀態。
• 早期痛風性腎病：該期的主要臨床表現為間歇性微量蛋白尿、夜尿增多、尿比重低。鹼化尿液並長期維持血尿酸在正常範圍是治療的關鍵。如果治療得當，腎功能也可逆轉到正常狀態。
• 中期痛風性腎病：該期的主要表現為蛋白尿變為持續性，出現紅細胞或管型；出現輕度水腫及低蛋白血症；出現高血壓、腰酸、乏力、頭昏、頭痛等症狀；輕至中度腎功能減退。選擇兼有降壓、降蛋白尿、降尿酸的降壓藥物是治療的關鍵。如果治療得當，腎功能可逆轉到正常狀態。
• 晚期痛風性腎病：患者最突出的表現為腎功能不全加重，表現為尿量逐漸減少，尿素氮、肌酐進行性升高；出現明顯的氮質血症，甚至可發展為尿毒症。該期患者主要是對症治療。如果治療得當，腎功能雖然不能逆轉到正常狀態，但可延緩腎功能的惡化。

關節畸形的分級治療原則

慢性痛風性關節炎出現嚴重關節畸形，關節功能嚴重受損時，可考慮下列治療：

• 關節僵直，關節功能喪失：一般考慮做關節置換。
• 關節仍具有部分功能，但行走時疼痛難忍：可考慮關節腔內局部應用關節潤滑劑如玻璃酸鈉和關節腔內注入糖皮質激素，以及使用針刀鏡進行治療。
• 若同時合併骨性關節炎，可考慮使用小劑量NSADS藥物。

痛風石的分級治療原則

依據痛風石的部位和大小，選擇不同的治療方法：

• 位於心內、腎臟、角膜及球後的痛風石可導致嚴重的心律失常，腎功能不全，閉塞性青光眼及失明等嚴重後果，應儘快手術取石及腎臟排石。
• 較小的痛風石，可應用別嘌呤醇/非布司他，秋水仙鹼和小蘇打溶石治療。
• 較大的痛風石，可以應用關節鏡、針刀鏡等微創手術取石治療。

尿酸性腎結石的分級治療原則

參照腎結石的大小、數目和性質，選擇相應的治療方法：

• 直徑大於2.5cm的腎結石，容易在泌尿系統嵌頓，引起腎積水，影響腎功能，建議手術治療。
• 直徑小於2.5cm、大於1cm的腎結石，如果伴有腎積水 ，建議手術治療 。
• 直徑介於0.6-2.5cm之間的腎結石，可選擇藥物治療或體外碎石治療。
• 直徑小於0.6cm的尿酸性結石，一般選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑降尿酸及溶石合劑如枸櫞酸鉀鈉顆粒治療。
• 直徑小於0.6cm 的鈣鹽結石，一般採用排石合劑治療。
• 直徑小於0.6cm 的混合性結石，可先使用枸櫞酸鉀鈉顆粒使結石縮小或碎裂，然後再使用其他排石合劑治療。

痛風的聯合治療原則

• 由於痛風不同階段的病理變化和臨床表現不同，每個病人的特點不同，
• 因此應選擇不同的藥物進行聯合。聯合治療原則如下：
• 痛風急性期： NSAIDs+秋水仙鹼+鹼性藥物聯合治療。
• 痛風間歇期：秋水仙鹼+鹼性藥物+降尿酸藥物聯合治療，血尿酸水平降至360umol/L後改為單用降尿酸藥物長期維持。
• 痛風慢性期：秋水仙鹼+鹼性藥物+降尿酸藥物長期聯合應用。
• 痛風腎病期：抑制尿酸合成藥物+鹼性藥物+小劑量秋水仙鹼+保護腎臟藥物長期聯合治療。