21世紀經濟報導記者季媛媛 實習生 郭之睿 上海報導初二那年，樂樂（化名）剛下晚自習，周圍的同學從身邊匆匆經過，他走得很慢，因為視物模糊，接著他不小心摔了一跤。隨後一周時間內，樂樂失明，同時確診了戈謝病。
戈謝病是「超罕見病」中的一種。世界衛生組織將罕見疾病定義為患者數量占總人口的0.65‰~1‰的疾病或病變，全世界約有7000種已命名的罕見病。而 「超罕見病」例如溶酶體貯積症（LSDs）中的戈謝病、龐貝病、法布雷病等，這些罕見病的確診人數僅為百人數量。目前國內對「超罕」尚無完整定義，而蘇格蘭、新加坡、澳大利亞等則將患病率小於 1/50,000的疾病定義為「超罕見病」。
患者數量少和病情的複雜給「超罕見病」的診斷帶來了極大的困難。儘管近年來，越來越多的罕見病藥物能夠通過快速審評審批在我國上市，然而由於這些藥物研發成本高、周期長、患者人數少，對應的特效藥往往對於患者個體來說價格高昂。我國還未建立起系統完善的罕見病用藥保障機制，部分罕見病藥物尤其是高值藥短時間內醫保難以報銷，在家庭支付能力不足的情況下，患者面臨用不起藥、無法足量用藥困境。
在2月28日第十六個「國際罕見病日」到來之際，湖南省兒童醫院血液內科主任、小兒內科主任醫師鄭敏翠教授對21世紀經濟報導記者指出，「超罕見病」如不能及時進行治療，病情進展非常嚴重，甚至致殘致死。例如，戈謝病是一種常染色體隱性遺傳性疾病，患者身體中缺少一種酶，即β-葡萄糖腦苷脂酶（GBA），身體會堆積因沒有這種酶而無法代謝的「垃圾」，這些「垃圾」會損害著身體多個器官和系統。儘管切除脾臟是一種治療選擇，但患者同樣會面對切除脾臟後身體中的「垃圾」無處可去的情況，如此也會危害其它器官。此外，患者如無法用上特效藥即酶替代治療，除了器官受損更快，還會有神經系統併發症、發育落後等諸多現象。這也意味著，患者需要實現規範性的治療，更好地保障生活質量。
特別是在醫保保基本的前提下，探索和落地多層次用藥保障是「超罕見病」患者群體長期生存的希望。「這是一個系統性的問題，從篩查到診療再到用藥保障，任何一個環節患者都有可能會遇到的困難。以藥物保證而言，患者如能及時用上特效藥、長期規範治療，他們其實可以像正常人一樣生活、工作並回饋社會。我們和患者一樣，希望超罕見病用藥保障政策一直保持和延續，看著他們像普通人一樣，在未來實現自己的職業規劃。」鄭敏翠說。
被忽視的「幼小」群體
在失明之前，樂樂做過一次切脾手術。6-7歲時因為脾臟腫大，樂樂在沒有查明真正病因下無奈將脾臟切除。「當時醫生說脾臟有破裂的可能，切掉能保命。」切脾不解決根本問題，反而加速了致病物質在其他臟器的堆積。樂樂媽媽回憶，在切脾之前，樂樂的身材很瘦小，拖著大肚子。他常常喘不過氣來，走路吃力，嘴唇是蒼白的，沒有一點血色。因為免疫力不好，幾乎每月感冒一次前往診所吊水。
但不管怎麼說，樂樂實現了確診，其實，對於諸多罕見病患者而言，診斷在很多時候是被動實現的。鄭敏翠向21世紀經濟報導記者分享了她早期的診療經歷，有病人出現血小板減少、脾臟腫大的症狀，開始家長懷疑他是血液病，來了血液科。醫生在給患者進行骨穿的時候就發現了戈謝細胞，但開始大家並不會立刻確診戈謝病，不少醫生不會再第一時間給患者進行戈謝病的篩查。如此也使得，罕見病患者誤診漏診的現象比比皆是。
身患戈謝病的樂樂在特教中專學校學習盲人按摩 圖片來源：受訪者供圖
然然（化名）今年8歲，有著和樂樂切脾前相似的症狀：瘦瘦小小，從小脾臟腫大且硬。然然5歲時身高不到80厘米（此年齡平均女童身高110厘米）、肚大如孕婦。在一次衛生院體檢中，然然媽媽意識到快3歲的然然肚大這個問題需要去大醫院檢查一下。經過一層又一層的篩查後，然然被確診為戈謝病。
然然媽媽對「戈謝病」這個陌生詞的認知在短時間內迅速建立起來。她在然然確診後查閱了很多關於戈謝病的資料，並通過網上求助聯繫到了全國的病友群，向病友討教知識。群體的互助讓然然媽媽感受到了力量，大家一起組建了一個小小的病友群，形成了一個堅定的小群體，無論是在診療還是用藥保障方面，以及在平時的生活當中，都互相支持。
「我們真的是『幼小』的群體，整個湖南就這麼幾個人。但戈謝病病友群雖然人數少，但每個孩子對家庭來說都是最重要的，孩子生病了家庭也有非常重的壓力。」然然媽媽說，然然最早是在鄭敏翠醫生那裡被查出來戈謝病。湖南能看戈謝病的專家很少，她希望能多一些了解戈謝病的專家，多關注我們戈謝病患者，希望有一天在湖南，患者能夠第一時間找到醫生，及時實現確診，少走彎路。
罕見病多與基因有關，可累及多器官、多系統，需要多學科、跨專業的臨床專家及遺傳專家協作才能精準診斷。罕見病發病率極低，病種繁多且病狀複雜，大多醫務人員缺乏罕見病相關的醫學知識和診斷能力，導致罕見病難以確診、漏診誤診率高、診斷周期長。
根據《2020中國罕見病綜合社會調研》，在38,634名醫務工作者中有近70%的醫務工作者認為自己並不了解罕見病。另據中國罕見病聯盟對33種罕見病、共20,804名患者的調研，42%的患者曾被誤診，從第一次看病到確診所需的平均時間為0.9年，如果不包括當年就得到確診的患者，罕見病患者則平均需4.26年才能得到確診。
鄭敏翠也坦言，無論是大型醫院還是基層醫院的醫生都需要提高對於戈謝病的認識。臨床需要對醫生進行培訓，保證患者需要做篩查和診斷的時候，可以實現精準診斷。「湖南省目前能夠隨訪到的戈謝病患者有11個，可能還有一些患者沒有被診斷出來。」
患者用藥難如何破？
為了幫助更多的患者實現早期確診，鄭敏翠在醫院牽頭組建了專門針對戈謝病的多個學科合作的團隊。該團隊包含各個專科醫生，如骨科、神經科、兒科、內科、普通門診的醫生等。「我們希望如果有戈謝病患者到湖南省兒童醫院來了，一個也不要漏掉。大家要提高對這個病的認識和警惕性，發現可疑的症狀就進行篩查。如果懷疑到戈謝病，也有比如北京健康促進會支持的戈謝病篩查項目。 」
除了在診斷上下功夫，實現規範的治療也不容放鬆。根據病痛挑戰基金會和弗若斯特沙利文諮詢公司聯合舉辦發布的《2023中國罕見病行業趨勢觀察報告》指出，罕見病藥物研發成本高，臨床試驗開展困難，此前，海外的孤兒藥很少考慮在中國進行申報，布局罕見病藥物研發的國內藥企少之又少。我國的罕見病患者曾長期面臨「境外有藥，境內無藥」的困境。
為解決罕見病患者群體迫切的用藥問題，我國政府出台一系列鼓勵罕見病藥物研發上市的政策舉措，在豐富罕見病藥物品種方面取得了一定的進展。近5年，我國罕見疾病藥物上市數量呈現明顯上升態勢，但相較於美國數量仍然較少。此外，截至目前，基於《第一批罕見病目錄》，103種藥物在中國上市，涉及47種罕見病；其中73種藥物已納入醫保，涉及31種罕見病。但目錄外的高值藥保障仍是患者用藥可及的核心痛點，目前有16種罕見病的全部治療藥物均未納入醫保，其中13種藥物屬於高值藥，年治療費用多為幾十萬到上百萬。
然然的「樂高玩具」 圖片來源：受訪者供圖
這也使得，罕見病患者承受了較大的痛苦與壓力，大都面臨缺醫少藥的窘境。以戈謝病為例，戈謝病是一種常染色體隱性遺傳性疾病，屬於超級罕見病。該疾病的致病原因是患者同時伴有GBA雙等位基因突變導致葡萄糖腦苷脂酶缺乏而造成脂質在體內貯積而表現出異質性的症狀和體徵。
幸運的是，戈謝病屬於為數不多的具有特效治療藥物的罕見病，特效治療藥物即酶替代治療，這是目前標準治療方案，能夠特異性補充戈謝病患者體內缺乏或無活性的葡萄糖腦苷脂酶。鄭敏翠介紹，如果不用藥，症狀會越來越重。「有的患者食慾不好的時候會用一些中藥來調理，可能短時間食慾會稍微好一點點。有的患者用氨溴索之後脾臟稍微變軟一點，有的病人切了脾臟，雖然脾臟不脹了，但切脾之後其他的症狀反而比不切脾之前進展更明顯。」鄭敏翠強調，目前臨床共識是，不建議戈謝病患者做脾切除治療，這也是由於從總體的療效來看，針對發病機理的治療的獲益還是更明顯。這意味著，幫助戈謝病患者實現規範化的治療尤為關鍵。
鄭敏翠也觀察到，在孩子們得到規範化的治療後，患者家庭會因此有了更多的動力，「在疾病指征有所改善，比如血小板上升一點，一些數據向好，家屬就會很開心。他們看到了孩子未來的希望，更是看到了整個家庭的希望。」
解決「高值孤兒藥」可及性難題
罕見病患者用藥一般有臨床上急需且不可被替代、相應研發和生產成本較高、導致治療費用高、需長期使用的特點。蔻德罕見病中心創始人黃如方曾這樣形容，如果把患者人數看做分母，研發、市場培育、診療體系搭建、患者公益援助等方面的總和看做分子，那可以說，超罕見病領域擁有著「最小的分母」，同時承擔著「最大的分子」。
陌陌（化名）6歲那年非常幸運及早確診了戈謝病。1981年便接受了脾切除術，告別了巨脾。直到2009年，戈謝病特效藥伊米苷酶才在國內上市，但高昂的價格作為普通家庭根本無法獲得治療。2021年，當地出台罕見病保障政策，伊米苷酶被納入醫保範圍，且每年最高可報銷90萬元。
也正是在這一政策的支持下，陌陌媽媽下定決心，讓孩子進行規範化治療。「醫生評估認為，患病時間很長，目前肝、腎、肺和心臟等均出現功能病變，戈謝細胞也侵入骨髓，出現骨痛，若要進行特效藥治療需要加大劑量。而伊米苷酶納入當地保障政策後每支1萬多元，我每個月需要使用11支。這樣的治療需要持續一生，直到出現新的治療方式。」陌陌媽媽介紹，為了有藥可用，家裡東借西湊加上親戚好友的支持，勉強啟動用藥，仍然無法足量用藥。
據21世紀經濟報導記者了解，還有很多像陌陌這樣的成人戈謝病病友，他們無法完全足量用藥，只能劑量減半，每月只治療一次，同時還伴有骨骼類的疾病，醫療支出更加巨大。
全部治療藥物均未納入醫保的罕見病高值藥 圖片來源：沙利文
為了幫助罕見病患者能夠用上藥，除了將罕見病藥物納入醫保之外，一直以來，業界都在呼籲，應該發揮商業健康保險在罕見病醫療保障領域的作用。比如，讓普惠性商業補充醫療保險成為罕見病多層次保障的重要力量。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來對21世紀經濟報導記者指出，從超罕見病整體治療費用而言，由於患者人數極少、人數可控，整個群體的治療費用而言是相對較低的。在醫保保基本的前提下，探索和落地多層次用藥保障是「超罕見病」患者群體長期生存的希望。
以戈謝病的保障成本分析為例，該種疾病治療藥物之一是注射用伊米苷酶，在浙江專項基金保障模式下，個人自費封頂10萬，其餘由專項基金支付。此外，國內已知戈謝病患者400多人，以「滬惠保」和「寧波天一甬寧保」實際參保人數占全國總人口比例為基礎，不考慮各地區發病率和患者登記率等方面差異，假定「滬惠保」和「天一甬寧保」分別有2名和1名既往症參保人，兩款產品保障戈謝病的壓力仍然較小。「滬惠保」和「天一甬寧保」參保人平均需要分攤的保障成本分0.08元和0.02元，僅占各自保費的0.07%和0.02%，對居民投保意願影響有限。
假設待遇清單制度下浙江醫保無法對本省戈謝病提供保障。如果將當地患者保障由「天一甬寧保」接續，則將使參保人的人均分攤成本陡增至先前的15倍，達到0.3元。單從成本分攤角度看，對保險基金預算影響仍然較小。
基於此，朱銘來認為，對部分待遇水平設置合理、運營狀況較為穩健的普惠險項目，可考慮直接將部分罕見病納入現有既往症保障責任存在可行性。由於罕見病發病率極低，對於部分罕見病來說，只要普惠險項目能保證一定的參保率和合理的賠付標準，即便當地患者集中參保，也能有效利用大數法則平衡運營風險。
上海市衛生和健康發展研究中心金春林主任也對21世紀經濟報導表示：「罕見病患者並未追求特殊待遇。因遺傳性因素所罹患的疾病，應該得到支持與保障，這只是一般的普世待遇，而非特殊待遇。同時，超罕藥物的保障不是『無底洞』，江蘇、浙江、山東等地『摸著石頭過河』，已經有了很好的先例。我們可以利用14億人口的優勢，算大帳，解決這個問題，並確保藥物有效、有價值，這是在為人民的健康生活買單。」
然然如果不報銷的話，一年用藥的花費大概幾十萬。「對於我們這種家庭來說，可能一年的自付費用還是很重的經濟負擔，但我也得用，我必須得用，既然有了這麼好的政策，有藥可用，可以救孩子，我為什麼不咬著牙給她用上藥？雖然負擔很重，但是我還是要用，要給她治療，不治療怎麼辦？」然然媽媽反覆地強調，想給孩子用上藥的願望和決心。
今年樂樂21歲了，他最大的願望便是明年畢業時，可以找到一份對口的工作，為家庭減輕負擔。這兩年，然然的性格也更活潑愛說話了，她喜歡語文和畫畫，在學校拿了很多獎狀，對於未來，小樂樂憧憬著成為一名漂亮有內涵的主持人。樂樂媽媽和然然媽媽心裡都在想，已經看到希望了，孩子已經用上藥了，那就更不想讓這種希望停止。
更多內容請下載21財經APP