說到扁桃體，可能很多人都知道，扁桃體是咽部的器官，每個人可能有過扁桃體發炎的經歷。但是你知道嗎？腦子裡也有個「扁桃體」。60歲的林女士就是因為腦子裡的「扁桃體」出了問題，險些釀成大禍。
反覆肺部感染接連三次住院
輾轉多個科室病因成謎
2年前，林女士出現喉嚨痛、咳嗽咳痰等症狀，本以為是普通感冒的，沒想到症狀越來越嚴重，持續了大半個月。她到醫院做了胸部CT檢查，結果發現兩肺多發滲出，還有少量胸腔積液。當時診斷為肺部感染，住進了呼吸內科病房。
經過一周的對症治療，林女士症狀好轉後出院了。可好景不長，出院後半個月，她的咳嗽咳痰症狀又加重了，還伴有飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等症狀，於是只能「二進宮」再次住院。
和上次經歷差不多，對症治療幾天後，林女士的症狀有所好轉出了院，但出院後沒過多久又捲土重來，而且症狀一次比一次嚴重。兩個月後，她已經無法吞咽食物，家人只能再次帶著她住進醫院。
第三次住進呼吸內科病房，此時林女士的身體狀況已經很虛弱，無法進食，只能通過留置胃管，給與腸內營養支持。
接診的醫生也覺得很困惑，林女士每次都是以肺部感染為首診表現，並在治療過程中反覆發生。隨著病情進展，逐漸出現進行性吞咽困難，最後無法經口進食，需留置胃管腸內營養支持治療，究竟是何原因？
醫生火眼金睛找到癥結所在
出院入院折騰了好幾次，後來丈夫又陪著林女士輾轉多家醫院，始終沒有找到病因。直到他們誤打誤撞來到浙大二院神經外科，接診的應廣宇副主任醫師從林女士曲折的就醫經歷中，發現了一些蛛絲馬跡。
「我記得那天門診時，林女士坐在輪椅上，由丈夫推著進來。林女士插著鼻飼管，整個人無精打采。她好像對治療已經失去了信心，全程一言不發。都是她丈夫拿著之前的檢查資料，詳細地介紹病史。」
應廣宇說，我們考慮到林女士有嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等問題，懷疑會不會和頸部的神經相關，於是建議她做一個頸椎部位的影像檢查。
檢查結果證實了應廣宇的猜測，頸椎磁共振檢查提示：小腦扁桃體下疝。頸椎CT平掃提示：B型顱底凹陷。
應廣宇介紹，很多人可能沒聽說過小腦扁桃體。小腦扁桃體是人腦的組織之一，位於顱底位置（小腦半球下方、枕骨大孔上方），是一對明顯的隆起組織。隨著生長發育，小腦扁桃體會隨之退化變小，但有一部分人小腦扁桃體的體積比較大，就可能將其擠壓入枕骨大孔外，形成「小腦扁桃體疝」。
此外，林女士還有先天性的顱底凹陷，導致後顱窩狹小，兩者因素疊加，使得該處的延髓和後組顱神經受壓，導致後組顱神經及其核團受損，出現吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽部感覺及咽反射減退或消失等，進而誘發吸入性肺炎。
神經外科手術解除壓迫
她再次嘗到了老公做的飯菜
至此，林女士的病因終於明確診斷。通過評估，林女士的情況可以通過手術來緩解後組顱神經和延髓壓迫。
應廣宇介紹，我們為李女士進行後路環枕減壓術及小腦雙側扁桃體部分切除術後，她的吞咽功能很快有了好轉。
「術後9個月，她在先生的陪同下回來複診，原本咳嗽咳痰、飲水嗆咳等症狀都消失了，整個人精神氣色都恢復得很好，也可以正常吃東西了。」
之前因為吞咽困難，林女士一日三餐都是靠鼻飼管維持，已經很長時間沒有嘗過飯菜的味道了。她說， 「以前我們家飯菜都是我老公做的，我也沒覺得有多好吃。現在我再吃他做的飯菜，怎麼覺得味道那麼好！」
專家點評：
浙大二院神經外科主任 陳高 教授
小腦扁桃體下疝畸形又稱Arnold–Chiari畸形，其病理機制是因為小腦扁桃體移位並且穿過枕骨大孔，從而壓迫了腦幹的延髓部分，引起一系列症狀。影像學上觀察到小腦扁桃體下疝超過枕骨大孔水平5mm以上可以診斷Chiari畸形。其臨床表現多種多樣，可以從無症狀到嚴重的枕頸部疼痛、感覺異常、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難和步態變化。在我們臨床上碰到chiari畸形合併顱底凹陷等顱頸交界區畸形的患者，他們的症狀往往更為嚴重。目前，症狀性小腦扁桃體下疝畸形可以通過手術緩解症狀，手術目的主要是通過對後顱窩減壓和/或改變顱頸交界區的相應畸形，減輕對腦幹的壓力，恢復正常的腦脊液循環，從而改善臨床症狀。這就要求醫生能夠判斷相應症狀的確是由chiari畸形引起，明確手術指征。
本例患者起初症狀十分隱匿，沒有典型的四肢感覺異常與枕頸部疼痛，而是以肺部感染為首診表現，並在內科保守治療過程中反覆發生，隨著病情進展，逐漸出現進行性吞咽困難。這一點不尋常的症狀進入了我們神經外科醫生的「視野」。在臨床上，單純以吞咽功能障礙為臨床症狀，且不合併其他常見症狀的小腦扁桃體下疝畸形極少見，但是這例患者因為chiari畸形和顱底凹陷的疊加效應，影像學上延髓有明顯受壓，從而導致患者出現嗆咳、吞咽困難以及反覆肺部感染的發生。最終，這個病例通過後顱窩減壓和扁桃體切除治療，症狀得到有效緩解，恢復良好。因此，對於神經外科醫生來說，根據患者臨床症狀，結合影像學上的蛛絲馬跡，並且正確評估症狀與疾病之間的因果關係，才能實現精準治療，為患者解除病痛。
專家團隊：
陳高：周一上午（濱江院區），周四上午（解放路院區）
朱永堅：周二下午（濱江院區），周四上午（解放路院區）
應廣宇：周二下午、周五上午（解放路院區）
谷馳：周三下午（博奧院區），周六上午（濱江院區）
陳敬寅：周二上午（博奧院區），周四下午（解放路院區）
學科簡介：
浙江大學醫學院附屬第二醫院（簡稱「浙大二院」）神經外科是浙江省成立最早、規模最大的神經外科診療中心，也是全國五大神經外科中心之一（復旦專科綜合排名全國前五）。科室歷經65年發展，目前建有8個病區和1個NICU，涵蓋8個神經外科亞專業，醫生人數近百人，年手術數量超12000台，年國基金數量超10項，牽頭國家重點研發計劃重大項目2項，發表Nature等頂刊論文，攻克領域內重大未解的臨床難題。浙大二院神經外科也是浙江省神經外科的搖籃，培養出全省70%以上的神經外科骨幹，援建多家三甲醫院神經外科，在浙江省乃至全國神經外科發展中作出了重要貢獻。
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橙柿薦醫
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網友留言：
@eiffei
#福爾摩斯#記得初來杭州有一年，外婆因為白內障有失明跡象，親友們特地送外婆來浙二眼科中心做了手術，外婆的眼睛也從差點完全失明恢復到能視物。雖然現在隨著年紀變大，外婆眼睛視物能力每況愈下，但至少維持了好幾年的光明時光，保障了基本生活自理能力，感謝醫者的仁心仁術。
城妞兒：
#福爾摩斯#因之前體檢有肺結節，加上陽了，還是蠻擔心的。前段時間特意去浙二胸外科，做了CT平掃。潘賽波醫生非常耐心細緻，仔細解答我的疑惑，建議我定期複查，關鍵是保持好心態。「不管身體狀況如何，好心態就是治癒良藥！」他說的這句話我印象很深刻。病人對病情總是焦慮的，如果能夠遇到一位有經驗、有耐心、有責任的「福爾摩斯」醫生，那也是一方良藥！
@尾號7804：
#福爾摩斯#浙二心理醫生余少華，他很耐心，對我講解的情況能一一分析，而且問題問得也很有依據，就診後我的心情好很多。
橙柿互動記者 俞茜茜
視頻 周文銳
通訊員 方序 章曉玥