張靜生 國醫大師（1941.9-）
張靜生，第四屆國醫大師，遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授，致力於中醫內科疑難病的研究，尤其對冠心病、心律失常、重症肌無力等慢性病、疑難病的治療經驗獨到，療效顯彰。現將張靜生教授治療心律失常的經驗簡介如下，以饗同仁。
病因病機
張靜生認為心律失常病位在心，強調「正氣存內邪不可干，邪之所湊其氣必虛」，本髒氣血陰陽虧虛是導致心律失常的發病基礎。心主血脈，精神之舍，心氣心陽是心臟賴以維持其生理功能的動力，陰血是神志活動的物質基礎，稟賦不足，久病失養，或邪毒、藥毒損傷本髒，導致氣血陰陽虧虛，血行不暢，心神失養，心中動悸。《素問·痹論篇》云：「脈痹不已，復感於邪，內舍於心。」「心痹者，脈不通，煩則心下鼓。」《素問·逆調論篇》曰：「夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。」指出心悸與外邪舍心有關，如病毒性心肌炎，90%有心律失常。
張靜生指出，心悸臨證還要同參肝膽脾腎諸髒。因心為君主之官，相火代心行事，藏於肝腎之間，情志所傷，或勞倦過度，導致相火衰微，則悲思抑鬱，致火不宣揚，心神不寧；又或大怒傷肝，怒則氣逆，大恐傷腎，恐則精卻，陰虛於下，火逆於上，心神擾動，躁煩不安。《素問·經脈別論篇》云：「有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心。」《素問·舉痛論篇》曰：「驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。」指出心悸與驚恐有關，恐傷腎，腎陽虛導致心陽虛，出現心悸。又今人飲食不節，思慮過度，脾土常虧，脾濕生痰，濕痰生熱，流注諸經，擾動心神。亦有因飲食不節，嗜食肥甘，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神，導致或誘發心悸者。臨床常見各種因情志失調，或憂思不解，或大怒氣逆，或突遇驚恐，而導致或誘發心律失常者。《丹溪心法·驚悸怔忡》云：「怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止，痰因火動。」認為心悸因血虛而致，同時強調「痰」和「火」作為病理因素的致病作用。
辨證論治
張靜生認為臨證時當注意三因治宜，四診合參。具體如下。
➤ 氣陰兩虛證 症見心悸不寧，坐起眩暈，或善飢無寐，口乾津少，手足心熱，乏力汗出，舌紅少苔，脈細數或左寸虛散，右關虛弦，或結代。張靜生認為，心悸患者中此證臨床較為多見，快、慢性心律失常均可見此證型，一般病程較長，延成虛損，營虛生內熱，治宜酸甘養陰，益氣安神，全用柔劑。
藥用：太子參15g，麥冬15g，五味子6g，丹參15g，生地15g，炙甘草10g，生龍骨25g，生牡蠣25g。如伴心陽不振加肉桂1～2g，少寐多夢加炒棗仁、夜交藤；頭暈脈躁動者加石菖蒲、磁石；高血壓加夏枯草、石決明，病毒性心肌炎加連翹、蒲公英。
此方為生脈飲和炙甘草湯加減而成。生脈飲益氣養陰，現代研究證實其能增強心肌收縮力，調整心肌細胞的新陳代謝，改善心肌供血和抗心律失常作用，而以太子參易人參者，因其功效與人參相似，又無人參燥熱之弊，益氣生津，而定虛悸，屬補氣藥中清補之品，快速型及緩慢型心律失常均可應用；炙甘草湯氣陰雙補，平調陰陽，為仲景治療心悸動、脈結代之主方，現代研究其對多種因素誘發的心律失常具有保護作用。丹參活血通經，清心除煩，常與炒棗仁配伍使用減慢心率，明顯擴張動脈、增加冠脈血流量，適於快速型心律失常和頻發期前收縮；再加生龍牡可增強潛鎮收神之功。
炙甘草
➤ 心腎陽虛證 症見心悸不安，神疲氣短，動則氣喘，畏寒肢冷，面色㿠白，舌淡苔白，脈沉細無力或結脈。此為久病體虛，相火衰微，君火不明，臨床常見於病竇綜合徵及竇性心動過緩者。治以益氣溫陽。
藥用：太子參15g，黨參15g，制附子10g，黃芪25g，淫羊藿10g，丹參20g，夜交藤25g，麥冬15g，五味子10g。此方為參附湯加減而成，並寓陰中求陽之意。現代研究證實參附湯可增加冠脈血流量，提高缺血心肌耐缺氧能力，對多種快速和緩慢型心律失常均有治療作用。若陽虛不能化氣行水，致水氣凌心者，去麥冬，加炒白朮、雲苓。血行不暢，心脈瘀阻者，加當歸、澤蘭。
➤ 痰火擾心證 症見心悸時作，煩躁易驚，頭暈目眩，胸悶痰多，或頭重身倦，食少泛惡，口乾口苦，少寐多夢，苔黃膩，脈滑數或細澀數結代。煩躁易驚，夜不能寐，多夢驚醒，惴惴恐怖，痰多泛惡，乃心膽虛弱之故，蓋膽屬少陽，在半表半里之間，為心腎交接之會，心氣由少陽而下交於腎，腎氣亦由少陽而上交於心。膽氣既虛，則心腎二氣交接愈難，是以心悸時作，煩躁易驚，經年不愈。治以清熱化痰，養心安神，方用黃連溫膽湯加減。
藥用：柴胡15g，黃連15g，半夏10g，陳皮15g，枳殼15g，茯神15g，炙甘草10g，大棗10g，太子參15g，蒲公英30g，竹茹15g，珍珠母25g。
柴胡
➤ 心血瘀阻證 症見心慌不寧，心痛時作，痛如針刺，唇甲紫黯，舌黯紫瘀斑，脈澀，或結代。此為心氣素虧，運血無力，心脈瘀阻，心神失養所致。
藥用：太子參 25g，麥冬15g，五味子5g，當歸15g，生地15g，紅花10g，川芎15g，赤芍10g，柴胡10g，牛膝10g，炙甘草15g，細辛5g。此方為血府逐瘀湯合生脈飲加減。血府逐瘀湯為《醫林改錯》中治療「胸中血府血瘀之症」的名方。主治胸疼、瞀悶、急躁、夜睡夢多、「心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。」現代藥理研究，活血化淤類中藥能明顯提高缺血心肌的一氧化氮（NO）水平和一氧化氮合成酶（eNOS）水平，達到保護缺血心肌的作用。張靜生臨證時常加細辛3～5g，以通經活絡，最大量曾用到15g未見不良反應。
➤ 陽虛欲脫證 症見心悸日久，突然昏仆，汗出如油，面青，舌淡，脈微欲絕。
藥用：參附湯加減，加大量黃芪、山萸肉、龍骨、牡蠣。此證臨床並不常見，如病竇快慢綜合徵、心源性猝死，常需中西醫結合急救。
黃芪
典型驗案
● 醫案一
宋某，女，時年9歲，幼時有心肌炎病史，2008年2月10日來診時心悸煩熱，少寐多夢，手足心熱，口乾喜飲，食少納呆，自汗便干，舌淡胖，邊尖紅，苔白有裂紋。診其脈左寸虛散躁動，關弦細數，右寸關濡滑數。
診斷：（氣陰兩虛型）心悸（西醫稱為心律失常）。
藥用：太子參10g，麥冬10g，五味子3g，丹參3g，連翹5g，蒲公英15g，生地10g，沙參5g，雞內金15g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒麥芽10g，炙甘草3g。水煎服，日1服。12服後，諸症消失。
● 醫案二
王某，女，時年60歲，冠心病病史15年，2008年11月2日來診。心悸，夜間尤甚，偶發心痛，痛如針刺，不能勞累，發作時脈緩，每分鐘不足60次，食慾欠佳，口乾苦，大便不暢，唇甲淡黯，舌質黯紅，苔薄裂紋，脈沉澀。
診斷：（氣血兩虧，血行不暢型）心悸（西醫稱為心律失常）。
藥用：太子參25g，麥冬15g，五味子5g，丹參25g，生地15g，桃仁5g，川芎10g，赤芍10g，寄生15g，澤蘭15g，葛根15g，細辛5g，炙甘草10g。15服。服後症狀緩解，服藥至今，病情穩定。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2023年2月17日第五版，詹傑、柳承希、李景輝 遼寧中醫藥大學】