本文作者：張靜/ 趙菲菲，江蘇省無錫市兒童醫院 手足口病區。內容來源：中西醫結合護理(中英文)。
摘要: 本文總結非典型手足口病(HFMD)的基本臨床特點、護理及預防措施，為非典型HFMD的診治、護理提供參考，避免漏診、誤診，促進患兒早日康復。同時根據非典型HFMD的發病原因和各因素間的關係，提出預防措施，防止非典型HFMD的流行和暴發。
關鍵詞: 非典型手足口病; 柯薩奇病毒 A組6型; 皮疹; 疾病預防
手足口病（HFMD）是自2008年以來，嚴重危害我國兒童身體健康，造成各地流行暴發的一種丙類傳染病。引起HFMD的病原體有二十幾種，病原體流行譜不斷改變，特別是自2016年腸道病毒71型（EV71）滅活疫苗上市以來，非EV71型HFMD病毒增多，尤其是柯薩奇病毒A組6型（CA6）、柯薩奇病毒組10型（CA10）。
早期研究HFMD的主要病原體以EV71和CA16為主，近期發現CA6成為主要病原體。HFMD臨床上皮疹形態及皮疹部位不典型，與水痘、麻疹、膿胞疹相鑑別困難，且遠期出現脫甲、脫皮併發症，此類HFMD稱為非典型手足口病。非典型HFMD不僅好發於兒童，也見於免疫力低下的成年人，多種病原體均可引起非典型HFMD，主要病原體是CA6。
1非典型HFMD基本臨床特點
非典型HFMD表現為皮疹出現在面部、軀幹、四肢等部位或者大皰疹(＞5 mm)分布在身體的任一位置，後期還可出現脫甲、脫皮。普通型HFMD皮疹特點：不痛、不癢、不結痂、不結疤，皮疹壁厚，不易破潰，皮疹只局限於手、足、臀部，一般不累及面部和軀幹。非典型HFMD皮疹分布廣（下肢、面部、軀幹、上肢、外生殖器），下肢主要分布在大腿，面部主要分布在口周，最常見累及5~7個部位，且表現為大皰樣皮疹伴疼痛或癢感，治癒後可留下硬痂。
研究表明，非典型HFMD中，口周皮疹發生率較高，對臨床診斷有一定參考意義。非典型HFMD的臨床症狀：發熱（以高熱為主）、食慾欠佳、流涎、咳嗽、咽痛、流涕、腹瀉，有些表現為繼皰疹性咽峽炎後軀體出現廣泛皰疹並後期出現大量結痂。超敏C反應蛋白對非典型HFMD（早期以皰疹性咽峽炎為主）的診斷有早期預測意義。非典型HFMD發病有2大高峰期，分別是4~7月和9~11月。
2護理
2.1皮膚護理
非典型HFMD的皮疹分布於患兒各個體表部位，根據皮疹所占體表面積的大小分為輕、中、重度。輕度非典型HFMD，皮疹占患兒體表面積的5%~10%；中度，皮疹占患兒體表面積的11%~25%；重度，皮疹占患兒體表面積的25%以上。非典型HFMD根據皮疹形式分為肢端形式（皮疹分布在肢端如手、足部）、擴散形式（皮疹擴散至軀幹、面部）、柯薩奇皮疹形式（皮疹形態病變）。
肢端形式非典型HFMD患兒需剪短其指甲，囑患兒勿撓抓皮疹處皮膚，防止皮膚破潰疼痛和繼發感染。局部擦藥前應清洗局部皮膚，再塗爐甘石洗劑，皮疹、皰疹破潰時可塗0.5%碘伏，防止皮膚感染。重組人干擾素塗抹皮疹處，每天4次，連用3~7 d，嬰幼兒因喜歡吃手，為防止重組人干擾素誤食，也可用活性銀離子抗菌液噴於皮疹處，3~5次/d，連用3 d。
足部皮疹應儘量穿柔軟的鞋子，少活動，減少皮疹破損。擴散形式非典型HFMD患兒，尤其口周皮疹患兒，要注意保持口周局部清潔、乾燥，餵養過後及時擦拭口周食物殘漬。大皰性皮疹（直徑＞1 cm，內含清亮或稍混的皰疹液）患兒主訴癢感，囑患兒不要刻意搔抓大皰，防止皰疹液污染物體表面，造成交叉感染。皰疹破裂者，局部可塗擦碘伏、活性銀離子或抗菌素軟膏如紅黴素或百多邦軟膏。
2.2口腔護理
約有90%的HFMD患兒口腔存在皰疹或潰瘍，患兒會因口腔患處疼痛劇烈而哭鬧、流涎和拒絕進食，因此，臨床上要以緩解患兒口腔疼痛為首要目標。可用蒙脫石散噴於口腔患處，修復口腔黏膜，隔絕潰瘍面，減輕疼痛。
患兒進食前後用溫開水漱口，儘量不用生理鹽水漱口，因為鹽水刺激潰瘍面可加重口腔疼痛。3歲以下的患兒可用紗布蘸溫水的方法擦拭口腔，不主張用棉簽蘸溫水清潔口腔，因為嬰幼兒不配合有可能出現口腔黏膜損傷、牙齦出血、肺炎、口腔異物甚至造成窒息等併發症。
梁桂麗提出用蒲地藍聯合利巴韋林噴霧劑口、鼻腔聯合應用，利巴韋林噴霧劑首次在1 h內掀噴4次，每次2~3掀，隨後每小時噴1次，每次2~3掀；2 d後每天4次，每次2~3掀；控制每天總劑量在30~40掀，約20 mg；蒲地藍口服液10 mL口服，3次/d。黃會玲等提出將維生素B2粉劑直接塗於口腔糜爛部位，輔以氧驅動霧化吸入利巴韋林、地塞米松，2次/d。楊惠玲提出特別配置的口腔護理液塗在患兒的口腔皰疹部位，3次/d，該護理液是由氯化鈉注射液和研碎維生素B和 l%的利多卡因調配製成的。
2.3飲食護理
指導家屬給予患兒清淡、高蛋白質、高熱量、易消化的流食或半流食飲食，如牛奶、蒸雞蛋、魚粥。食物要溫涼、溫和，避免過燙，不吃刺激性、堅硬的食物。富含維生素C的食物如橘子、檸檬，因含大量果酸，刺激患兒口腔潰瘍部，不宜進食，可吃香蕉代替。多進食具有清熱消毒作用的食物，如海帶綠豆湯。囑患者及患兒家長多給予其飲水，少食多餐。烹飪食物注重色、香、味，以促進患兒的食慾。
2.4重症患兒的護理
非典型HFMD臨床引起的重症比例較少，但也會有危重症患兒出現。樓曉芳等設「手足口疾病嚴重程度評分法」用於評估臨床上患兒病情危重程度，值得借鑑。
重症患兒的護理關注以下幾個方面：①高熱護理：加強體溫監測，高熱患兒及時給予有效措施降低體溫；②中樞神經系統護理：控制輸液量，積極降顱內壓，注意生命體徵變化，避免出現腦水腫；③循環系統護理：觀察四肢末梢情況，必要時予患兒心電監護，末梢循環差的患兒注意保暖；④呼吸系統護理：患兒出現呼吸急促、發紺、面色蒼白、心率增快等現象立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，監測生命體徵，必要時行機械通氣；⑤重視病房消毒處理；⑥用藥護理：甘露醇快速靜脈滴注，20 min內輸注完畢，以保證療效，注意保護患兒的靜脈，防止靜脈炎的發生。
丙種球蛋白使用前需詢問患兒有無免疫蛋白過敏或其他嚴重過敏史，丙種球蛋白貯存在2~8 ℃冰箱內，用前要復溫，使用前後生理鹽水沖管，緩慢滴注，使用中注意觀察有無不良反應發生。糖皮質激素多使用甲潑尼龍，患兒病情穩定後要及早停用，使用時患兒食慾會增加，宜少量多餐，不可一次性進食過多，以免引起胃腸道的不適。口服金雙歧連續2周可緩解重症HFMD臨床症狀，維持腸道免疫和抗炎反應，增強腸道屏障功能。
2.5心理護理
患兒及家屬被告知是傳染病時，通常表現為焦慮、恐懼和對疾病預後的擔憂。醫務人員應用通俗易懂的語言，告知家屬相應疾病知識以及居家隔離注意事項。重症患兒住院期間護士要多關心患兒和家屬，注重人文關懷，告知疾病恢復成功案例，增加患兒及家屬戰勝疾病的信心。非典型HFMD皮疹範圍廣，且面部也累及，患兒易因容貌受損而產生自卑感，醫務人員要耐心引導患兒，告知其皮疹是暫時的，一般不會留疤，解除其心理顧慮。
2.6脫甲、脫皮的護理
非典型HFMD患兒後期會出現脫甲、脫皮。脫甲是一種急性無痛性非炎症型疾病，表現為先在指甲邊緣出現博氏線，再出現指甲完全脫落，至今病因未明。脫甲、脫屑發生在HFMD後1~2個月後，且是暫時性的，新甲於1~4個月後可再生。
脫甲表現為自指（趾）甲近側端開始空甲、分層、斷裂、脫落，一般右拇指、右足第一趾最先受累，可見單個指（趾）甲，也見於多個指（趾）甲同時受累。非典型HFMD患兒的家長往往因為患兒皮疹多和發熱而近期就診，就診時要提前告知家屬，遠期可出現脫甲併發症，新甲會隨後重生，不用過分擔心和過度治療。
告知患兒家屬指（趾）甲是皮膚的保護屏障，要保持甲部的清潔，同時保護病甲免受刺激，累及趾甲時，襪子要寬鬆透氣，鞋子要舒適合腳，防止擠壓趾甲。囑咐患兒不要剝甲或者咬甲，多吃富含維生素的蔬菜和瓜果。湯建萍等提出每日2次予多磺酸粘多糖軟膏外用患處指甲，口服維胺顆粒或硫酸鋅糖漿，促進指（趾）甲的生長，加強電話隨訪，了解患兒脫甲情況。脫皮一般發生在皮疹處，對半脫皮者，應用清潔的剪刀剪除，囑家長和患兒不能用力撕脫脫皮處，待患處皮膚自然脫落，防止加重皮膚損害，造成感染。
3預防進展
根據非典型HFMD的發病原因和各因素之間的關係，制定預防措施。該病的發病和兒童年齡、性別、體內抗體水平、生活習慣、衛生習慣、家長文化程度、氣象變化等因素相關。非典型HFMD發病的年齡集中在3歲以內，尤其1歲以內多見，且男孩居多。保護此年齡段的幼兒免受HFMD的侵襲，應加強個人衛生，高發季節少去人口密集的場所。
EV71型滅活疫苗可用於6月齡~5歲兒童預防由EV71感染所致的HFMD，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵兒童在12月齡前完成接種。宣傳純母乳餵養和延長純母乳餵養的時間，研究表明，堅持純母乳餵養6~12個月及12個月以上可以預防28個月以內的兒童感染HFMD，降低重
3.1養成良好的生活習慣和衛生習慣
非典型HFMD可經消化道、呼吸道、直接接觸傳播。可以通過以下方式來切斷傳播途徑：勤洗手，不吃生冷的食物；避免接觸HFMD患兒，妥善處理患兒的排泄物，做好垃圾分類，防止土壤、水源污染；腸道病毒在外環境水體中存活可達6~9個月，所以飲用水要符合衛生要求；創造良好的生活環境、保持空氣流通，創造良好的衛生條件，養成良好的衛生習慣，可從根本上減少非典型HFMD病毒的滋生和繁殖。
3.2監測氣象變化
研究表明，在日最高氣溫28~29℃、相對濕度70%以上時，HFMD發生的危險度上升，濕熱的環境下，人體對腸道病毒的抵抗力下降，增加了HFMD的發生。因此，兒童家長應預測天氣情況，提前做好預防、保護措施，濕熱天氣儘量減少兒童外出活動，同時注意兒童飲食均衡，勞逸結合，增強兒童自身抵抗力。
3.3完善門診預檢分診制度
設立單獨的HFMD門診和病房，並有獨立的配套和設施，相對固定的醫務人員，與其他病種區別開來。對疑似HFMD的患兒及時分流到HFMD區，減少在公共場所的逗留。有些皰疹性咽峽炎後期患兒身上也會出現皮疹發展為非典型HFMD，所以臨床上皰疹性咽峽炎患兒預檢分診後，應儘早和其他患兒隔離，回家後也要居家隔離。
3.4消毒隔離
病房開窗通風，每日2~3次，每次不少於30 min。用紫外線循環風每天消毒病房2 h。對污染的物體表面、地面、牆面用含有效氯1 000 mg/L消毒劑溶液消毒，作用15 min。診療器具使用一次性壓舌板、一次性壓脈帶、一次性耳溫罩。聽診器、血壓器等根據患兒的數量合理配備，使用中做到「一人一用一消毒」，可用含有效氯1 000 mg/L消毒劑溶液擦拭，可以浸泡消毒的醫療器械等物品使用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，需要滅菌的器械要做好清洗、滅菌工作。
患兒的被子、床褥、床單送被服供應室，單獨清洗。看護人在接觸患兒的尿片、分泌物、排泄物、皰疹液後要正確洗手，或進行手消毒，手消毒可用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑揉搓作用1～3 min。由於單劑75%的酒精不能將腸道病毒滅活，因此要選用復配手消毒劑。
所有患兒生活垃圾均按醫療廢物處理，接觸患兒的用物用含氯消毒劑擦拭或浸泡，不宜浸泡的用物在日光下暴曬6 h以上。醫療廢物用雙層黃色垃圾袋封袋處理。加強醫務人員和保潔人員醫院感染的培訓，患兒外出做檢查前，提前告知相應科室做好隔離措施及終末處理，避免HFMD在院內交叉感染。
3.5健康教育
通過報紙、電視、電台等媒體向家長進行HFMD的宣教工作，也可以通過專科護士下幼兒園講課的方式讓小朋友知道勤洗手的重要性，讓家長知道HFMD即使感染過一次後，還是有再次感染的可能。成年人也是主要的隱性感染者，平時也用注意生活衛生，特別是家裡有兒童的成年人。抵抗力差的成年人感染非典型HFMD也會產生臨床症狀如發熱、皮疹。基層醫院做好HFMD防疫工作，宣傳HFMD相應知識，指導HFMD患兒家庭如何居家消毒和居家隔離。
4小結
近年來，HFMD病毒流行譜不斷改變，HFMD的皮疹部位和皮疹形態越來越不典型，給臨床上診斷帶來難度，易造成漏診誤診，且易造成院內交叉感染。醫務人員要早期識別非典型HFMD，做到早診斷、早隔離、早治療、早護理。加強非典型HFMD的病原學研究，根據發病原因和各因素之間的關係，有針對性地預防非典型HFMD，從源頭上遏制非典型HFMD病毒。
目前大多數醫院HFMD的病原學檢測只有EV71、CA16，希望臨床上引進多種病原學鑑定方法，幫助臨床上儘早確診非典型HFMD。自從EV71型滅活疫苗上市以來，重症HFMD病例明顯下降，因為EV71疫苗可以預防90%由EV71引起的HFMD和預防80%由EV71引起的其他疾病。說明接種疫苗是控制傳染病的最佳辦法，希望國家儘早研製出針對多種HFMD病毒的多價疫苗，如近幾年流行的CA6、CA10等。
非典型HFMD也會引起危重型病例，且皮疹數量與病情危重不成正比，臨床上醫務人員不能掉以輕心，要時刻密切觀察病情。非典型HFMD患兒遠期會出現脫甲、脫皮，護士要定期電話隨訪患兒脫甲、脫皮情況，防止皮膚二次損傷。希望儘早研究出脫甲的具體發病機制，有針對性地預防脫甲，促進患兒舒適。