本文作者：徐姍娜/薛曉燕/詹莎，上海市交通大學附屬兒童醫院 上海市兒童醫院 血液腫瘤科。文章來源：中西醫結合護理（中英文）。
摘要: 兒童造血幹細胞移植後皮膚移植物抗宿主病(GVHD)對患兒的生理和心理造成嚴重損傷，其護理難度大，護理流程複雜。護理人員不僅要掌握皮膚GVHD的臨床表現和評估方法，同時還應熟練急慢性皮膚GVHD的護理技術，對於慢性皮膚GVHD患兒還需要完善皮膚監測和心理社會評估。
關鍵詞: 造血幹細胞; 移植; 皮膚; 移植物抗宿主病; 免疫移植; 激素
隨著科學技術的進步，異基因造血幹細胞移植（alloHSCT）成為治療造血系統惡性疾病的重要方法，而在兒童患者中，除了造血系統惡性疾病外，某些非惡性疾病，如鐮刀狀細胞貧血、先天性免疫缺陷綜合徵、遺傳代謝性疾病等均可通過allo-HSCT治療。
30%～70%的allo-HSCT患者可出現移植物抗宿主病（GVHD），其是移植後患者死亡的主要原因。皮膚病變是急性和慢性GVHD最常見的臨床變化，皮膚GVHD不僅是生理性的傷害，同時也對患兒造成了極大的心理性損傷，因此如何做好皮膚GVHD患兒的護理是移植護理中的重點和難點。本文主要對兒童造血幹細胞移植後皮膚GVHD的護理進行了總結，現綜述如下。
1GVHD的概念以及臨床表現
GVHD是造血幹細胞移植後產生的一種免疫介導反應，根據臨床表現和遠期的危險因素大致分為急性和慢性2種。傳統意義上，100 d的時間界定成為區別急性GVHD和慢性GVHD的分界線，然而，通常情況下急性和慢性GVHD的臨床特徵與傳統定義的時間範圍存在不相符合的情況。NIH專家共識工作組推薦使用臨床症狀對疾病進行分類，其中急性GVHD多為免疫炎症反應，臨床表現為典型的皮膚、胃腸道和肝臟的病變，同時不具有任何慢性病變特徵。
根據時間跨度又將急性GVHD分為：①移植後100 d以內的典型急性GVHD；②移植後超過 100 d的復發或遲發急性GVHD。慢性GVHD多表現為炎症和纖維化的混合反應，臨床上多發生在移植後數月至數年中，表現為類似自身免疫性狀態，例如眼部乾燥和疼痛、口腔乾燥或潰瘍、皮膚硬化、惡病質、肝臟異常、免疫缺陷等。慢性GVHD又可區分為：①只有慢性特徵的典型慢性GVHD；②同時存在急慢性GVHD特徵的重疊症狀。
2皮膚GVHD的評估
2.1急性皮膚GVHD
急性皮膚GVHD通常表現為移植後最初幾周內突然出現的紅色或者紫色的皮疹，多首先見於手腳掌部，後可擴散至軀幹部，嚴重者皮疹可逐漸融合，繼而累及全身，這種皮疹經常被誤認為藥物皮疹或者病毒疹，也有大部分患者表現為肢端紅斑以及全身紅皮、大皰或者表皮壞死性脫屑。
GVHD根據是否存在器官系統受累以及皮疹占體表面積百分比等來劃分等級，我們可以根據GVHD的嚴重程度來預測患者總體治療的反應情況以及死亡率。皮疹嚴重程度分級：無皮疹為0級；皮疹/體表面積＜25%為1級；25%≤皮疹/體表面積≤50%為2級；皮疹/體表面積＞50%為3級；全身斑丘疹加大皰為4級。
2.2慢性皮膚GVHD
慢性GVHD的皮膚表現多為非特異性改變，部分由急性GVHD進展而來（進展型），另有一部分在急性GVHD消失一段時間後出現（靜止型）。臨床上表現為皮膚乾燥、魚鱗病、皮膚樣角化囊腫等症狀。根據NIH的診斷標準符合以下標準之一即可診斷為慢性GVHD：①皮膚異色病；②苔蘚樣改變；③硬化性皮膚改變。苔蘚樣變多發生在移植後1年以內，皮疹多呈現紅色丘疹，與苔蘚樣藥疹類似，其可視為預後不良的重要因素。
硬化樣病變是皮膚GVHD的一個晚期表現，常發生於移植後1年以上，硬化可累及皮膚的任何一層，可導致皮疹、皮膚異色樣變、皮膚色素性改變、皮膚組織膨出等病變，而長期的深層皮膚硬化可以出現關節攣縮，肌肉疼痛以及活動受限，嚴重影響患者的生活質量，因此需要儘早識別以及預防治療。
3急性皮膚GVHD的護理
3.1預防感染
行造血幹細胞移植患者移植前予以預處理化療以及移植後長期使用免疫抑制劑，粒細胞減少極易發生細菌以及真菌感染，因此護理人員應嚴格遵守無菌操作制度。大量數據指出層流病房的應用以及皮膚表面的無菌化護理可大大降低皮膚感染風險。
3.1.1移植前： ①應均衡患兒營養，建議高蛋白、高熱量、清淡飲食，少食多餐；②移植前完善病原學檢查，積極治療潛伏感染；③清除消化道微生物，予以抗菌漱口水漱口。
3.1.2移植中： ①嚴格執行移植倉紀律；②入住層流病房前予以剔除毛髮，修剪指甲並沐浴，入住層流室後進行坐浴以及五官處理，每天更換衣被；③食物高溫消毒，警惕腸道感染。
3.1.3移植後： ①建議每天更換衣物、鞋帽以及床單被罩。②視患兒皮膚情況選擇合適的導管，每天觀察導管附近皮膚是否存在紅腫、滲血、滲液。每天更換敷料，注意肝素帽的消毒，嚴格執行安全輸液，若發現導管脫出禁忌再次插入。若出現發熱，應警惕導管相關性感染以及血栓形成。
3.1.4出院前： 應做好衛生宣教，告知家長注意培養消毒隔離意識，注意身體、手衛生，每天更換衣物，避免接觸感染源。
3.2不同分度的治療原則
3.2.1I～II度： ①每日對其進行擦浴，皮疹及其周邊區域予以類固醇類藥物塗抹。②建議使用類固醇藥物塗抹後予以外用潤膚劑，潤膚劑可以通過封閉作用增加類固醇的效果，MD Anderson 腫瘤中心的移植後護理手冊中指出定期保持皮膚的潤滑乾燥可以在減輕皮膚瘙癢的同時保持皮膚的完整。軟膏和面霜不易引起紅斑以及皮膚刺痛，因此較洗液更適合作為潤膚劑，尿素類產品以及含甘油的乳膏保濕效果可觀，但部分患兒可能無法耐受，存在炎症的區域儘量避免使用尿素類產品。③對於有明顯瘙癢感的患者，一方面予以免疫抑制治療，另一方面可以通過外用醋酸氫化可的松、含少許局麻藥物或者薄荷腦的潤膚膏，如利多卡因乳膏、複方薄荷腦乳膏來減輕瘙癢感，若仍有瘙癢可口服抗組胺類藥物（苯海拉明、西替利嗪等）。
3.2.2III～VI度： 皮膚GVHD發展到III～VI度時通常皮膚損害嚴重，多伴有水皰形成，病情危重者可有大面積的皮膚剝脫。當出現水皰時應儘量保持皮膚完整，若水皰出現破潰，需對皮膚破損部位加強清潔護理，可予以0.5%碘棉消毒後塗抹賽膚潤，隨後外敷0.5%碘附紗布。
若出現大面積皮膚剝脫，應儘快完善表面或深層組織培養，以檢測腐肉、潰瘍或可疑皮膚損傷中的細菌、病毒、真菌或分枝桿菌感染，同時予以外用莫匹羅星、阿昔洛韋等抗感染治療，再行外敷碘附紗布，創面連續保護，每天更換紗布3次以上，換藥時需警惕避免強行撕脫與新生皮膚黏附的紗布，造成二次損傷。
每天更換床單，可將少量滑石粉或氫氧化鋁均勻撒在床單上，防止皮膚破潰處的分泌物與床單黏連。囑家屬幫助患兒勤換體位，經常與床面接觸的損傷部位，周圍可予以氣墊抬高以減輕摩擦損傷。若損傷面積過大，需要整形外科會診，必要時行外科治療。
3.3類固醇藥物的應用原則
3.3.1頸部向下： 治療開始時首先嘗試使用中等強度的類固醇軟膏（例如1%的曲安奈德乳膏），在無反應的情況下，可以短期使用濕敷毛巾來包裹中等強度的類固醇，以增加皮膚的水分以及類固醇的滲透。若仍然無效，可考慮使用高效的類固醇藥物（如醋酸氟輕鬆乳膏、丙酸氯倍他索等）。
3.3.2面部、腋窩和腹股溝： 低效的類固醇（1-2.5%的氫化可的松、0.05%的地奈德）更適合長時間使用。
3.3.3免疫抑制劑的使用： 長期使用類固醇可導致皮膚萎縮，導致激素依賴性皮炎，應儘量避免長期使用。濕料包以及高強度類固醇的使用時間應該控制在2周以內。激素依賴性皮炎可以使用他克莫司乳膏聯合維生素B6乳膏治療。
3.4透明質酸的應用
當創面難以癒合並伴有炎症反應時，可予以透明質酸外用，其可以起到黏膜粘附劑的作用，同時可以促進組織修復以及縮短傷口癒合時間。
4慢性GVHD的護理
4.1局部用藥
慢性GVHD首選免疫抑制療法以及激素治療。局部可予以類固醇對症，用法同急性GVHD，但不推薦局部硬皮腫上覆蓋敷料。局部免疫抑制劑在治療急性、慢性GVHD中均有顯著療效，目前兒科多選用以下幾種：①他克莫司乳膏每天2次塗抹在患處，兒童推薦0.03%含量的乳膏。②吡美莫司（1%）乳膏每天2次塗抹患處。
4.2其他療法
4.2.1光學治療： 主要包括UVA1照射以及體外光分離置換術（ECP）。UVA1照射療法僅對慢性GVHD患者的皮膚損害有效，採用UVA1治療前，需要採集患者皮膚病相關病史，如果有陽性或者疑似陽性病史，需完善相關試驗檢查，同時輻照療法有增加皮膚腫瘤的風險，若治療1個月仍未見改善，應停用該療法。
ECP則是一種以血漿置換術為基礎的系統性光療，它是通過血漿分離裝置將患者的外周循環單核細胞收集，體外進行UVA1照射後回輸至體內。ECP不但對慢性GVHD有作用，對於復發難治性的急性GVHD也有一定作用。
4.2.2高壓氧療法： 高壓氧療法（HBO）治療GVHD相關的不癒合皮膚以及潰瘍是一種新的思路。早期的研究顯示高壓氧療法對於GVHD存在整體拮抗作用，HBO在治療移植後出血性膀胱炎中的作用已被證實。Heyboer等人研究表明通過使用HBO方法可以促進GVHD相關不癒合潰瘍的癒合。因此，若出現難以癒合、傷口過深以及存在皮膚真菌感染時，可考慮使用HBO療法協助治療。
4.3支持護理
4.3.1光防護： 過度紫外線輻射可引起GVHD患者皮膚病變的惡化以及癌變，對於慢性GVHD患者可進行可見光的防護，日常生活中儘量避免強光時間段外出，出門予以穿戴防曬服，塗抹含物理防曬劑的防曬霜，平時多補充維生素C以及胡蘿蔔素。
4.3.2理療與康復： 具有硬化特徵的皮膚病變可導致肌肉的攣縮，很大程度上降低了患者的生活質量。因此，及早發現病變，積極開展預防治療，一旦確診應當立即通過物理治療以及康復治療來恢復患者活動功能。
5長期監測
5.1皮膚的監測
慢性GVHD患者，尤其是有光療病史的患者，皮膚癌的發生率較高。因此，當出現相關症狀時應完善病理活檢明確診斷，一旦確診，應請皮膚科會診協助治療。
5.2心理護理及監測
GVHD患兒疲勞、疼痛、抑鬱、焦慮、認知障礙等的發生率明顯高於無GVHD的患兒。這就要求護理人員除了關注患兒生理健康以外，還應當關注患兒心理健康。護理人員應多鼓勵家屬給予患兒更多情感支持，在精神支持的基礎上給予物質支持，如物質經濟援助，贈送玩具書籍等。
鼓勵患兒主動講述內心感受，同時開展護理講座，為患兒家長提供護理相關技術支持。由於造血幹細胞移植可能會中斷髮育，甚至輕微損傷也可能隨著時間的推移而加劇，心理社會評估應該作為GVHD患兒長期評估的一部分，建議定期隨訪並予以心理疏導。
6小結
兒童皮膚GVHD的護理是一項複雜的工作，它要求護理人員在熟練護理基礎知識的同時，還必須掌握GVHD的臨床表現和評估方法，在關心患兒病情變化的同時，還應關心患兒的心理變化。GVHD的整個護理過程中要求嚴格按照無菌操作，避免感染。
皮膚GVHD以全身治療和局部治療為主，根據嚴重程度選用不同的藥物以及治療方法。護理人員應多與家長以及患兒溝通，為其提供情感以及護理技術支持，同時對於慢性GVHD患兒還應完善皮膚監測以及心理社會評估監測。