作者：朱浩東
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當你做完膽囊切除術後，第二天患者又訴腹痛，還是右側腹痛，你會不會心裡一緊，該不會是膽汁漏吧？會不會是腹腔出血？腦海中浮現出一連串的疑問？今年1月份我親身經歷了這樣一個病例，現在回想起來都心有餘悸。
病例回顧
患者老年女性，突發右上腹疼痛3小時，有高血壓、糖尿病病史，查體：體溫:36.5℃,脈搏:83次/分,呼吸:20次/分,血壓:146/98mmHg，腹平，未及腸型及蠕動波，全腹尚軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，Murphy’s征(-)，肝膽脾肋下未觸及，余腹無明顯壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹水征(-)，肝區無叩痛，腸鳴音減弱。雙下肢活動感覺正常，雙下肢不腫。
入院完善腹部CT和腹部彩超（見圖1和圖2），最後確診膽囊結石伴急性膽囊炎，急診行腹腔鏡下膽囊切除術，術後第二天患者出現發熱，右側腹部疼痛，以右下腹明顯，在考慮到患者有膽汁漏或創面出血可能，再次行腹部CT（圖3），CT提示不排除闌尾炎可能。於是再次仔細查看患者入院時的腹部CT。兩次CT均有闌尾增粗腫大，但患者無明顯體徵，在術前忽視了闌尾炎症可能。
圖1 腹部CT（提示膽囊結石）
圖2 腹部彩超（提示膽囊結石）
圖3 兩次腹部CT對比 （左：2020-1-3可見闌尾增粗，右：2020-1-5，不排除闌尾炎可能）
血常規檢查見表1，患者連續複查血象未見明顯升高，體溫情況見圖4。
表1 血常規檢查
圖4 患者體溫波動
患者體溫未見明顯升高，在此我做出兩種分析，其一、可能是患者膽囊炎所致發熱，且不排除術後血腫吸收、炎症刺激引起的可能。其二、患者闌尾炎導致發熱，連續多天抗炎治療，炎症控制，體溫下降。最終確定保守治療。
急性闌尾炎手術處理相關問題
對於確診急性闌尾炎，首選腹腔鏡手術治療。但是，對於闌尾炎是否手術要根據患者實際病情及意願，以患者利益為主。
2015年WSES關於急性闌尾炎的診療與管理提出相關疑問及解答：
1.單純性闌尾炎的非手術治療與手術治療差異？
2015 年發表在 JAMA 上的 APPAC（抗生素治療與手術治療急性單純性闌尾炎的比較）試驗，入選了350例被CT掃描證實的單純性闌尾炎（257例行抗生素治療，273例行闌尾切除術）。抗生素治療組1年的復發率和闌尾切除率為27%。兩組間療效差異的意向治療分析為-27.0%(95%CI,-31.6%-∞)(P=0.89)。作者的結論是：與闌尾切除術相比，抗生素治療並沒有達到預先指定的非劣效性標準。
在之後發表於新英格蘭醫學雜誌上的一篇文章中，Flum指出，闌尾切除術應作為單純性闌尾炎的一線治療，並推薦給患者。對於那些臨床表現不典型，影像學檢查不確定，或強烈拒絕手術或有嚴重的合併症的患者首先使用抗生素是合理的。
2.住院延誤會增加闌尾炎併發症或穿孔的發生率嗎？延遲闌尾切除術安全嗎？
闌尾切除術是疑似闌尾炎患者的標準治療。這是基於闌尾炎基本病理機制（起初的梗阻引起炎症和感染），而延遲手術會增加腸壁的缺血，引起壞死和穿孔。這種病理生理學機制可能並不適合於所有闌尾炎病例。
Busch 等人報告了一項多中心前瞻性觀察研究，關於醫院內的延遲是否會對闌尾切除術後的結果產生負面影響。院內延誤12小時以上、65歲以上、入院時間、共患病率是穿孔的獨立危險因素。穿孔與較高的再住院率和住院時間增加有關。他們的結論是，在患有合併症和疑似闌尾炎的老年患者中，應避免手術延遲超過12小時。
在單純的急性闌尾炎中，在醫院內外科手術延遲到12/24小時是安全的，並且不會增加併發症和/或穿孔率，可以說，在大多數無併發症的闌尾炎中，急診手術不是必要的。12到24小時的短暫延遲不可能與較差的結果相關聯。然而，應儘可能減少延誤，減輕痛苦，使疾病恢復更快，降低成本。
闌尾炎手術方案的選擇LA/OA
（1）在有腹腔鏡設備及技術的情況下，腹腔鏡闌尾切除應作為首選，因為它在減少疼痛、降低SSI發病率、減少術後住院時間、更早恢復工作和總成本方面提供了明顯的優勢。
（2）腹腔鏡手術具有明顯的優勢，在肥胖患者、老年患者和合併症患者中應作為首選。
（3）腹腔鏡手術在年輕男性患者中是可行和安全的，儘管沒有證據表明在此類患者中具有明顯的優勢。
（4）對於妊娠期患者，腹腔鏡手術不應作為代替開腹闌尾切除的首選方法。目前的文獻暫無明確數據表明妊娠期腹腔鏡闌尾切除術與開放闌尾切除相比有明顯的優勢。
（5）在兒童中，沒有觀察到腹腔鏡闌尾切除術有明顯的好處，但它減少了住院時間和總體發病率。
（6）經驗豐富的外科醫生，應用腹腔鏡手術比開放手術治療複雜性闌尾炎更有效，更划算。
抗生素的使用與停用
（1）雖然抗菌治療的停止應根據臨床和實驗室標準，但成人患者一般3-5天的治療足以使複雜急性闌尾炎恢復。
（2）急性闌尾炎患者術前推薦使用廣譜抗生素。
（3）對於無併發症的闌尾炎患者，術後不推薦使用抗生素。
（4）對於複雜的急性闌尾炎患者，術後推薦使用廣譜抗生素。
（5）雖然停用抗生素治療應根據臨床和實驗室標準：如發熱和白細胞增多，一般建議成人患者使用 3-5天。