糖尿病的新型治療方案——無針注射
近幾年，在國內的醫療系統內和患者之間，逐漸地開始探討"無針注射器"這個新名詞，其實在國外，這早已不是什麼新事物。國外的糖尿病患者對無針注射器接觸較早，並已經將其認定為注射胰島素的重要工具之一，就目前來看，這也是科技含量較高且安全的注射工具。我接觸到的病人和同事中，會經常有人與我探討關於無針注射器的話題。
那麼，什麼是無針注射器呢？廣大的糖尿病患者需要無針注射器嗎？什麼樣的患者適合使用無針注射器呢？無針注射器在國內作為新鮮事物，確實還不被廣大患者所熟知。我索性在本書中單獨用一個章節，對目前國內市場上的無針注射器做一個初步的剖析，供廣大患者參考。
1.胰島素與有針注射器搭檔的歷史。胰島素自從1922年步入臨床，用於治療糖尿病已經成為公認的、相對人體副作用最小的治療手段。胰島素加傳統針頭注射器治療糖尿病也經過了近百年，尤其是專用的胰島素注射器看似也已經成為胰島素治療的最佳伴侶。
目前，胰島素專用注射器對針頭技術的開發已經到了很高的水平，首次注射已將注射痛感降到了極低的程度。由於這些專用針頭是按照一次性標準生產的，按照廠家的要求是不應該被重複使用的，但目前這些專用針頭還沒有列入國家醫保的報銷範疇，導致很多糖尿病患者為了節省開銷，重複多次地使用同一支針頭，這樣不僅導致斷針的風險和感染機率提高，且硬結和脂肪物萎縮形成的時間提前了，直接影響了胰島素的吸收效果，想必很多糖尿病患者出現硬結後都親身體會過進針的感受變化，胰島素用量也會隨著硬結密度增加而提高。
有研究表明，很多糖尿病患者推遲採用胰島素治療的原因之一是對針頭注射的恐懼。無針注射器的出現，對恐針的糖尿病患者來說，無疑是最大的福音。除此之外，由於無針注射器透皮彌散的特點，注射後皮下組織的吸收面積較大，不僅可以使胰島素吸收產生更高的效率，還可以讓硬結和脂肪物萎縮得到很好的緩解。因此，無針注射器還是比較不錯的選擇。
在這裡，我要強調的是任何一種產品都有其自身的不完美性，無針注射器也逃脫不了這個規律。無針注射器與傳統胰島素注射筆相比，注射方式上有一定改變，胰島素藥瓶無法直接完全地裝入無針注射器，造成注射的操作步驟有所增加，增加了上了年紀的糖尿病患者選用無針注射器的難度。
2.無針注射器的工作原理及優、劣勢。無針注射普遍又稱射流注射，指的是利用機械、電子裝置(如氣體、電磁或彈簧)產生的瞬間高壓，推動藥劑(液體或凍乾粉)經過一個很細的噴嘴，形成高壓射流，高速穿過皮膚直接彌散到皮下組織的過程。這種射流的速度極快（典型值為150～200米/秒），且進入肌體的深度有限，對神經末梢的刺激很小，不像有針注射器那樣讓患者有明顯的刺痛感。
無針注射器對大多數人來說可能還比較陌生。下面，我僅針對無針注射器一些已知的優勢加以闡述，以便廣大糖尿病患者對它有更加全面的認知。
注射時對皮下的損傷較小。有人可能會認為現在的胰島素筆針頭已經很細了，最細的不到0.3毫米，首次注射幾乎沒有疼痛感，為什麼還需要無針注射器呢？在這裡，我們首先要糾正一個錯誤的觀點，那就是無針注射器並不意味著是完全無創的注射器，而是用胰島素藥液本身代替了針頭，由於沒有金屬類物質進入體內，所以就會降低感染的風險及皮下的損傷。另外，傳統的注射器在推藥的過程中，胰島素從針頭處一點散藥，形成一個小水滴，破壞了皮下組織，而無針注射器是以透皮彌散的形式將藥液瞬間注射到皮下並散開，對皮下損傷也可以降到最低。用文字準確表達無針注射器的注射感受確實比較難，無針注射器的廠家在主要城市都建立了免費的體驗中心，建議有條件的糖尿病患者可以親身感受一下。
有針和無針的對比
克服了對針頭的恐懼。糖尿病患者看不到讓人害怕的針頭，心理上對治療的牴觸就會大幅度降低，治療的依從性就會提高，尤其是糖尿病兒童。我曾經有個13歲的小患者，確診患有糖尿病6年了。這6年，每次吃飯前，家長滿屋子追著跑，孩子哇哇大哭，家長偷著哭。不怨孩子不懂事兒，他真的害怕。推薦試用無針注射器以後，現在注射的依從性已經不是問題了，小孩每次自己可以使用無針注射器完成注射。儘管依從性與孩子年紀的增長也有一定的關係，但注射方式的改變，使他確實不用生活在針頭的心理陰影中。恐針患者不僅指糖尿病兒童患者，對於針頭有極度恐懼感的成年人也著實不少。很多糖尿病患者由於對針頭的恐懼，長期拒絕注射胰島素，僅用口服藥控制糖尿病，直到無法得到有效控制時，才不得已選擇注射胰島素，影響了最佳的治療效果。因此，對於極度恐針的這類患者，無針注射器不失為一種好的選擇。
提高了安全性。無針自然就不會有"斷針"的風險。現在網絡已經非常發達，讀者搜索"胰島素斷針"就可以發現，有關媒體報導千餘篇，網頁搜索結果超過10萬條。斷針並不是非常普遍的現象。可能在眾多糖尿病患者作為基數的情況下，斷針的機率更不值一提，但在這裡，我不得不提，胰島素專用筆的針頭廠家規定用一次，也是按照一次性標準嚴格生產的，每多重複使用一次，勢必加大斷針的風險。一旦斷針情況發生，千萬不要嘗試自己取出，要第一時間去醫院，不要抱有任何僥倖的心理。
節省胰島素用量。在我診療過的諸多患者中，有這樣一個案例令我記憶深刻：患者年齡54歲，患糖尿病將近15年，注射胰島素將近10年，由於多年的注射經歷導致腹部皮膚形成大面積硬結，造成胰島素用量每天總劑量達到120個單位，儘管胰島素用量很大，但血糖控制的效果並不理想。當時，考慮到這個患者可能由於過多的硬結而導致胰島素吸收不好，而且胰島素的抵抗也很嚴重，我推薦他嘗試使用無針注射器。出乎我意料的是，患者第一周使用無針注射器的效果就很明顯。經過一個月的試用，患者的注射劑量由120個單位穩定在了72個單位，且血糖控制情況非常穩定。類似胰島素用量降低如此多的案例並不多見，主要還是和患者自身胰島素抵抗和硬結已經形成的程度有關。北京協和醫院的臨床實驗數據也再次證實，胰島素的起效時間被提前，患者平均可降低胰島素注射劑量15%，相對於長期注射胰島素的患者來說，胰島素支出費用不僅會減少，而且胰島素用量的持續下降對患者心理的變化是不言而喻的。
糖化血紅蛋白值降低。我們推薦糖尿病患者在治療方案有調整或血糖控制不穩定時應該每3個月檢查一次糖化血紅蛋白。國際糖尿病聯盟早已明確規定糖化血紅蛋白是國際公認的糖尿病監控"金指標"，但實際患者可以定期監測糖化血紅蛋白的不足30%，而且有超過60%的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制得並不理想。曾經有患者在使用無針注射器期間，每3個月檢查一次糖化血紅蛋白，從最初就診時的11.7%，到9個月後穩定在7.5%，通過使用無針注射器降低糖化血紅蛋白的患者已經有一些了，可能是因為彌散給藥的方式使胰島素起效更快，吸收更好，更接近人體內源性胰島素的工作方式。關於具體原因有些醫院已經開始做相關的研究。
要知道，糖化血紅蛋白每下降1%，糖尿病相關的死亡率會降低21%，心肌梗死、中風、微血管病變、白內障、心力衰竭等發生率都會有明顯的下降。在這裡，我提醒廣大糖尿病患者要定期監測糖化血紅蛋白，這樣不僅有助於提高血糖的控制水平，促進血糖達標，而且可以減少併發症的發病率，從根本上改善生活質量。
我們上文提到，任何事物都有其兩面性，儘管無針注射器有如此多的優勢，但就目前國際和國內市場主流的無針注射產品，也有不可迴避的劣勢。我簡單歸納以下幾個突出的問題：
初期購買投入較大。目前市場上無針注射器的售價都在幾千元，相比較胰島素筆式注射器300元左右的價格而言，對患者來說，還是一筆很大的投入。可能有些使用無針注射器患者這樣計算耗材費用，胰島素筆的針頭一般重複使用6次後才會換新的，每月耗材的費用將近20多元，現在換無針注射器的注射藥管重複使用很長時間才更換，每月耗材費用還不到20元。在這裡我想說的是：普通針頭重複使用的危害我們已經一再強調，不做過多解釋，雖然國外文獻有報導重複使用無針注射器的藥管超過兩周依舊保持細菌不超標，但作為醫護人員，我們仍不推薦如此長時間的重複使用。
整體體積偏大。無針注射器的複雜結構和工作原理註定它的體積和重量會超過傳統的有針注射器，導致沒有"胰島素筆式注射器"攜帶方便。儘管國內無針注射器的廠家採取將傳統復位盒式的加壓方法升級為自加壓一體式的無針注射器，甚至已經達到一次取藥多次注射，但是整體還是略顯笨拙。
劑量顯示不夠清晰。復位盒式的無針注射器採用了傳統的藥管刻度標識，老年人在抽取胰島素時，由於反光或吸藥角度問題，容易產生輕微的劑量誤差。自加壓一體式無針注射器，劑量調節方式與胰島素筆相同，儘管可以保證注射劑量的精準性，但很多上了年紀的患者依舊反映看不清劑量標識。
相信閱讀了本章節，廣大讀者朋友應該對無針注射器有了一定的認識。其實，一直以來，國內醫療領域對無針注射器的認知只是停留在注射方式的改變上，認為與傳統針頭注射相比較，在胰島素注射後不會有差異的存在，但臨床上卻常常發現患者在使用無針注射器注射胰島素之後，藥量不但有所減少且血糖控制更加平穩，胰島素抵抗症狀緩解等良性反應。
此前，北京協和醫院、北京醫院聯合做了60例糖尿病患者採用傳統有針注射和無針注射速效胰島素和短效胰島素的對比試驗，試驗數據表明採用無針注射方法餐後2小時內血糖控制明顯優於傳統有針注射；重慶醫科大學附屬第一醫院也開展了速效胰島素正血糖鉗夾實驗，實驗的結果顯示用無針注射速效胰島素，胰島素達峰時間明顯優於傳統有針注射，採用無針注射速效胰島素後，胰島素的藥效曲線與正常人生理性胰島素曲線非常相似。