溫病重症尿血之中醫方藥淺談

北中健康 發佈 2020-01-30T16:37:27+00:00

戴天章是清代著名的溫病學家,其著《廣瘟疫論》是在吳又可《溫疫論》的基礎上增訂刪改而成,辨析瘟疫與傷寒之異,特別是在二者早期證候的鑑別、病因、受病、傳經、兼證等方面進行了細緻的區分,並分別論述二者的表里證候,總結汗、下、清、和、補五種治法。

溫病是感受溫邪所引起的多種急性外感熱病的總稱。其常見病種有風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫等。這些病種雖然感邪有風熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同,臨床表現亦各有特點,但就其共性而言,感邪性質總屬溫邪,臨床見證均有發熱,故可統稱溫病。

戴天章是清代著名的溫病學家,其著《廣瘟疫論》是在吳又可《溫疫論》的基礎上增訂刪改而成,辨析瘟疫與傷寒之異,特別是在二者早期證候的鑑別、病因、受病、傳經、兼證等方面進行了細緻的區分,並分別論述二者的表里證候,總結汗、下、清、和、補五種治法。對於下法,他認為「傷寒下不厭遲,溫病下不嫌早」,「傷寒在下其燥結,溫病在下其鬱熱……溫病不論表邪罷與不罷,但兼里證即下……溫病上焦有邪亦可下,若必待結至中下二焦始下,則有下之不通而死者」。

四時溫病初起即見灼熱、煩躁、面紅、目赤、口渴、溲赤,甚則吐衄、發斑、水腫等。通過臨床實踐發現,溫病發熱期相當於衛分、氣分證或兼見營血分證,低血壓期與厥逆證基本相似,少尿期為營血證。其病情大多較重,病程較長,其傳變趨向既可里熱外達,亦可進一步內陷深入。溫病.營血.少尿期一般發生於第5~8病日,持續時間短者1天,長者10餘天,一般為2~5天。

尿中有膜狀物排出者為重症。此期是本病最嚴重的階段。此階段皮膚黏膜出血加重,同時可並發消化道出血等。急性腎衰竭可造成水、電解質和酸鹼平衡紊亂,血容量增多,出現血壓升高及心律失常等表現。中醫辨證為熱結營血、腎陰虧損,表現為精神委靡或昏譫,頻頻欲吐,少腹脹滿,小便澀少,或有血尿,甚則尿閉,便結,舌紅或絳,苔黃燥,脈滑數或細數。

方選《溫疫論》之承氣養營湯加減。方中大黃、枳實、厚朴即小承氣湯,泄熱利氣,知母、當歸、生地、白芍滋陰養血,加三七活血止血,甘草解毒並調和諸藥。方取急下存陰、增水行舟之意。繼用知柏地黃湯合導赤散以導前陰。若熱盛血溢者,宜涼血化瘀止血,方用犀角地黃湯。 此期承氣養營湯的運用亦是「早」字為先,低血壓休克一經糾正即可予之。導滯為其標,存陰為其本。

正如吳又可所言:「承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設。」臨證運用,中病即止,切勿過劑,以處處顧護陰液為要,若昏譫、上逆可進行鼻飼及保留灌腸。正如《景岳全書》云:「大小便不通者,必先通其大便,則小便自通也。」溫病.營血.少尿期常合併有不同程度的出血,嚴重者呈多腔道出血。辨病機為鬱熱內結,灼傷血絡,迫血妄行。方中三七具有散瘀止血,消腫定痛等功效。

《玉楸藥解》云:「三七和營止血,通脈行瘀,行瘀血而斂新血。」三七與大黃均有止血不留瘀的特點。太陽蓄血證是邪熱隨經內傳,與血相結,瘀熱結於下焦少腹,未影響膀胱氣化功能,故小便自利,而太陽蓄水證是指太陽經證不解,邪與水結,膀胱氣化不利,水液停蓄,故見小便不利、少腹滿。溫病少尿期邪熱深入營血,鬱熱迫血離經致瘀,或熱邪壅阻血絡而夾瘀。其病機與太陽蓄血、蓄水證有異,即所謂因郁致瘀,因此桃紅應慎用。

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