多次與死神擦肩 小伙輾轉多地尋醫無果
2022年09月21日下午，中山三院過敏科門診來了一位特殊的患者，他頭戴深色鴨舌帽，頸部佩戴氣管套管，神情彷徨。在過敏領域具有多年經驗的楊欽泰教授敏銳地察覺到這位特殊的小伙子應該是輾轉求醫的疑難病例。經過仔細的詢問病史，楊教授了解到患者2年前開始出現左手不明原因的腫脹，主要波及雙手和頭面部，伴脹痛，無瘙癢，外院擬診「食物過敏」予以對症處理可緩解，但病情反覆發作，嚴重時出現頭面部高度水腫而變形。
患者水腫頭部水腫發作時（左）和患者水腫頭部水腫發作間期（右）
更可怕的是，患者頭面部水腫時可伴發呼吸困難，幸好被急診送至當地醫院搶救，經氣管插管而挽回生命。經過多次與死神擦肩而過的驚險經歷，由於無法預測下一次何時發作，最後一次搶救時採取了緊急氣管切開，此後患者長期佩戴氣管套管生活，這給他的精神心理造成了極大的負擔，也因此無法重返社會正常工作。為了找到這致命水腫的原因，小伙輾轉省內多家醫院求醫，均未能得到明確診斷。
專家識破致命性罕見病 聯手多學科診療
在詳細了解病史後，楊教授初步考慮這小伙子可能患了一種罕見且致命性的疾病：「遺傳性血管性水腫」。為了明確診斷，對患者及父母進行了相關的血清學檢查和基因學檢查，結果顯示患者的C4濃度0.03g/L,C1脂酶抑制物（C1-INH）濃度0.09g/L，C1脂酶功能39.9%，均顯著低於正常值；基因學檢查顯示SERPING1基因突變。患者母親的C1脂酶抑制物和C1脂酶功能也均有異常（但無臨床表現）。結合病史和實驗室檢查，患者明確診斷 「遺傳性血管性水腫」，其突變基因遺傳於母親。
遺傳性血管性水腫屬於罕見且疑難疾病，為了對患者進行全面的評估，尋找誘發本病的主要原因，明確「拔管」的指征，保障「拔管」的安全性，以及為後續生活擬定保駕護航的措施，楊教授啟動了多醫院協診（MHT）的遠程會診，特地邀請了國內遺傳性血管性水腫診治最權威的專家—北京協和醫院過敏科的支玉香教授，與敏科核心專家（耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、皮膚科、呼吸科、消化科、中醫科）一起為該患者擬定完整的診療方案。
支玉香教授再次詳細詢問了患者的家族史，發病的症狀，重點詢問了消化道症狀、水腫持續時間，結合判讀C1脂酶抑制物（C1-INH）濃度和功能，C4水平結果，支教授明確診斷患者為「遺傳性血管性水腫」，充分肯定了中山三院過敏科多學科團隊的診療方案，並強調診斷明確，治療方案措施周全，特別是先予以凍干新鮮血漿輸注減少手術帶來的急性發作風險是一個非常好的保障，支教授同時還傳授了她多年來對此病的診療經驗。
經過MHT會診，全面評估患者病情，專家們為患者明確圍手術期和後續預防管理方案，並制定了急性發作（隨身攜帶艾替班特）、短期預防（輸注凍干新鮮血漿）、長期預防（口服達那唑）治療方案。叮囑患者日常注意避免本病常見誘發因素，例如輕微外傷、手術或拔牙、情緒壓力、氣道感染等。
MHT會診（中山大學附屬第三醫院和北京協和醫院過敏科）
按照MHT會診方案，次日患者在手術室麻醉科密切監護下耳鼻咽喉頭頸外科團隊行氣管造口閉合術，手術過程十分順利，術後患者病情平穩，整個住院期間並未出現急性發作症狀，順利出院。
耳鼻咽喉頭頸外科、過敏科和麻醉科多學科團隊成功為患者「拔管」
什麼是遺傳性血管性水腫？
遺傳性血管性水腫（HAE）是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，患病率約1.5/100 000。根據發病機制不同，目前國際上將HAE分為C1-INH缺乏型（HAE-C1-INH）和非C1-INH缺乏型（HAE-nC1- INH）。
HAE-C1-INH進一步分為兩型：HAE-1型是C1脂酶抑制物濃度和功能降低；HAE-2型是C1脂酶抑制物濃度正常或增高，但功能降低。HAE-1型/2型患病率約1/50 000，主要是編碼SERPING1基因突變引起。HAE臨床上表現為反覆發作的皮膚和黏膜下水腫，其中以四肢、顏面、生殖器、消化道及呼吸道水腫最為常見。消化道水腫表現為劇烈腹痛伴噁心、嘔吐，常常被誤認為急腹症，如闌尾炎等，導致不必要的腹部手術，喉部水腫如不及時救治，可導致窒息並威脅患者生命。
HAE被誤診為其他疾病的概率如下：
-27%的患者會被誤診為闌尾炎
-23.2%的患者會被誤診為不屬於提及的其他疾病，如膽道疾病、消化潰瘍等
-55.7%的HAE患者會被誤診為過敏性血管性水腫
-20.5%的患者會被誤診為其他非過敏性血管性水腫
儘管水腫發作具有自限性，但在中國HAE患者喉水腫發生率高達58.9%，因喉部水腫窒息的死亡率最高可達40%。即便是患者在用藥後長時間不發作， HAE仍然如同一枚定時炸彈，因此我們建議HAE患者急性發作後除了使用自備藥物外，無論何時何地都應儘快到就近醫院急診科就診，在醫務人員的密切監護下確保生命安全。
如何診治遺傳性血管性水腫？
HAE常常被誤診，我國HAE患者從發病到明確診斷平均約13年，有喉水腫的患者延遲診斷時間更長，由此出現以下任意1項的患者，建議到醫院過敏科等科室行C1-脂酶抑制物（C1-INH）功能和濃度水平檢查：
1.反覆發作累及頭面部、四肢、生殖器、喉頭水腫等部位（水腫持續1-4天，不治療也可自行緩解），並且使用抗組胺藥物、糖皮質激素、腎上腺素等治療無效；
2.既往出現過不明原因腹痛、腹脹、嘔吐等症狀（急診或住院治療後約3-7天緩解）；
3.有家族史表現；
4.補體C4水平顯著下降（＜0.1g/L）；
患者康復出院，贈送錦旗以表謝意
鑑於目前醫護人員和群眾對遺傳性血管性水腫這一罕見且致死性疾病認知程度較低，中山三院過敏MDT團隊專門為可疑患者和確診患者提供諮詢和診療綠色通道。詳情請撥打中山三院變態反應（過敏）科聯繫電話：020-85253186