導讀
C型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）主要通過血液傳播，約50%-75%的感染者可進展為慢性C型肝炎。2016年世界衛生組織提出，到2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生危害的目標，而控制傳染源是消除C型肝炎的重要手段，這需要有效地篩查出C型肝炎患者。然而，大多數C型肝炎患者早期無明顯臨床症狀，常在發生肝硬化、肝細胞癌後才確診，因此被稱為「沉默殺手」。
醫療機構是目前我國發現HCV感染者和患者的主要場所，據國內外研究報導，以醫院為基礎開展C型肝炎篩查具有成本效益。目前，我國已於2021年4月發布了《中國丙型病毒性肝炎院內篩查管理流程（試行）》，為C型肝炎院內篩查和管理提供標準流程，但醫療機構仍需結合自身現狀並借鑑國內外經驗制定管理流程。此外，也需重視對特殊人群開展院外C型肝炎篩查，並制定有針對性、合理的篩查策略。近日，四川大學華西醫院感染性疾病中心陳恩強教授團隊發表了一篇綜述，旨在為C型肝炎院內和院外篩查管理提供建議。醫脈通對主要內容進行了匯總，以饗讀者。
陳恩強 教授
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四川大學華西醫院副研究員、碩士生導師
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四川省學術與技術帶頭人後備人選
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中華醫學會感染病學分會青年委員會副主任委員
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中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組委員
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中華醫學會感染病學分會病毒性肝炎學組委員
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中華醫學會病毒學分會臨床病毒學組委員
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中國醫師協會循證醫學分會青年委員會委員
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四川省醫學會感染專委會青年委員會副主任委員
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四川省腫瘤學會肝癌專委會委員
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四川省醫學會罕見病專委會常委
一、C型肝炎院內篩查建議
中國是世界上C型肝炎負擔最重的五個發展中國家之一。為實現世界衛生組織提出的目標，各級醫療機構均應重視正確合理地開展C型肝炎篩查，但具體篩查方案需根據實際情況進行調整，並在實踐中不斷探索和創新。在此，陳恩強教授團隊從以下三個方面提出建議。
1.對「三個群體」開展共同教育
「三個群體」是指醫務人員、患者和未感染人群。應對醫生（特別是基層醫院和非肝病專科醫生）進行培訓，以提高其對C型肝炎相關知識、篩查、保險報銷政策等的認識。例如，組織肝病醫生對非肝病專科醫生進行知識傳遞、在基層醫院開展專家講座、為基層醫生建立在線學習平台等。
對於未感染人群，進行健康宣教的目的一是提高其預防意識，並鼓勵高危人群主動進行定期篩查；二是糾正社會對患者的偏見和歧視。對於抗體陽性人群，教育應重點強調C型肝炎的嚴重併發症，並敦促其早期診斷。對於已確診患者，不僅應告知其C型肝炎的危害，還應強調疾病可治癒及費用報銷情況。對於已治癒患者，應重點強調再感染的風險以及定期檢查以監測肝臟狀況的必要性。
2.遵循基本原則，開展篩查
以醫院為基礎開展C型肝炎篩查建議遵循以下原則：以患者為中心、簡化流程、主動篩查和普及篩查。
以患者為中心是指在沒有強制性篩查政策的情況下，與患者進行充分溝通以獲得篩查同意，了解患者的擔憂和困難，提供心理支持和治療指導，幫助其獲得社會援助。簡化流程措施包括：縮短檢測報告時間，建議抗體陽性患者和醫生通過電話等快速手段完成HCV RNA檢測。最佳解決方案是創建綠色通道，提供篩查、診斷和治療一站式服務。無法確診C型肝炎的較低級別醫療機構有義務將抗體陽性患者轉診至最近、可靠的上級醫療機構。
由於許多醫生和患者缺乏篩查意識，在實際臨床實踐中，可以提前做好主動篩查的準備工作。例如，在患者就診前，提前分發篩查高危人群的調查問卷，播放教育視頻。對於拒絕進行篩查的高危患者，可由專業醫務人員對其進行隨訪，以對患者進行持續教育並反覆建議其進行篩查。在醫療資源允許的情況下，應鼓勵醫院開展普遍篩查。
3.實現醫院信息系統智能化，建立篩查管理網絡平台
智能電子病歷系統的設計應從減少臨床工作量、提高工作效率的邏輯出發。例如，如果病例系統能自動顯示患者當前的C型肝炎篩查、診斷和治療狀態，並向醫生發送正確、標準化的診療指示，將有助於減少過度篩查、漏診或延誤治療的可能性。
應考慮建立一個HCV篩查的實時資料庫，方便醫生查詢和上傳患者信息，實時選擇進一步的診斷和治療，避免重複篩查和無效篩查。此外，資料庫的建立有利於疾控中心實時掌握當地C型肝炎清除情況，有利於相關部門調整C型肝炎消除策略。
二、C型肝炎院外篩查建議
由於C型肝炎可能長期無症狀，以及經濟困難、交通隔離等其他原因，部分人群未前往醫院就診或無法獲得全面的醫生指導。因此，有必要重點關注通過醫院篩查難以觸及的人群。本文討論的院外篩查人群主要包括獻血者、社會邊緣人群（包括靜脈注射吸毒者、囚犯和男同性戀者）、孕婦和農村貧困地區居民。
1.獻血者
輸血是HCV傳播的重要途徑之一，篩查獻血者可降低輸血傳播HCV的風險。目前，發達國家普遍採用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）或化學發光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）檢測HCV抗體，結合核酸擴增技術（nucleic acid amplification technology，NAT）篩查HCV RNA，將輸血殘留風險控制在極低水平。對於資源匱乏的國家，需根據國情制定低成本和相對安全的篩查方案。
對於HCV抗體或HCV RNA陽性的個體，一方面需進行心理疏導，減少患者病恥感，普及C型肝炎的危害知識，促進下一步診治。另一方面，應將相關信息上傳到HCV篩查管理資料庫，以對患者進行隨訪，並減少重複篩查率。
2.孕婦
妊娠期HCV感染與母嬰傳播風險增加、早產率和新生兒晚期死亡率增加相關，肝內膽汁淤積風險比未感染者高20倍。此外，目前尚無任何措施可阻止C型肝炎母嬰傳播，也無批准用於妊娠期直接抗病毒的藥物。孕前是篩查的最佳時機，因此有必要對育齡婦女進行普遍、強制性篩查。如果沒有發現，也應在孕期和每次懷孕時進行普遍篩查。
與一般情況相似，妊娠期間HCV篩查常規採用抗體檢測和HCV RNA篩查。然而，考慮到檢測的成本和可及性，只有少數國家可在孕期開展HCV普遍篩查。因此，需要經濟和政策支持在孕前和孕中開展HCV篩查。
3.農村貧困地區居民
與城市地區相比，農村地區HCV篩查率較低。可能的原因包括：醫療資源匱乏、交通擁堵、經濟收入受限、認知不足等。因此，要提高農村地區HCV篩查率，需通過擴大教育改變人們對C型肝炎的認知和偏見，改變患者的病恥感。相關措施包括：通過經濟補償和免費篩查激勵居民參與，創造積極的篩查環境；擴大醫療報銷，提高人均醫療資源比例；向農村診所提供檢測設備，或利用遠程醫療普及篩查。
4.社會邊緣人群
注射吸毒者（people who inject drugs，PWID）、男男性行為者（men who have sex with men，MSM）和囚犯是HCV感染的高危人群和主要傳染源。對於囚犯，需改變政治意願（改變領導者的觀念/想法，同樣加大對這些人群的資源投入），以確保在監獄中開展C型肝炎篩查；對於PWID，醫院、戒毒診所等可作為篩查的突破口。此外，還可創建以社區為基礎的篩查方案，建立諮詢網站；對於MSM，目前已證實HCV篩查信息可通過男同社交媒體私信傳遞，這是患者可接受的有效方法。
總之，對這三類人群應基於提供資金支持、消除病恥感、提高定期篩查意識、增加其對國家政策和社會援助的信任、給予容忍和耐心、避免孤立、歧視和邊緣化開展篩查，從而有效降低再感染風險，減少傳染源。
三、小結
開展篩查是實現消除C型肝炎危害目標的基礎和前提，需要政府領導、財政投入、政策改革和實踐；需要社會各界的智慧和力量，多管齊下；需要在各國家和區域開展C型肝炎流行病學調查，評估不同人群篩查面臨的挑戰，鼓勵創新篩查模式，並根據國情制定切實可行的C型肝炎篩查方案。通過科學規劃和相關措施和戰略的切實實施，我們有理由期待全球消滅C型肝炎的那一天。
參考文獻：Jing Zhou, Fada Wang, Lanqing Li, Enqiang Chen. Management of in- and out-of-hospital screening for hepatitis C. Front Public Health. 2023 Jan 25;10:984810. doi: 10.3389/fpubh.2022.984810.