很多人聽過三高，知道高血壓、高血糖的壞處：嚴重高血壓可引起腦卒中、心肌梗死、腎衰等；糖尿病（長期存在的高血糖）引起眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙。但還有一高是什麼？
許多人就不清楚了。那就是高血脂，對人的危害也不容小覷。高血脂會導致肥胖、心血管、肝臟疾病、腎臟等一系列令人堪憂的疾病。是什麼引起的高血脂症呢？你們說對了，就是膽固醇，膽固醇都是壞的嗎？如何降低膽固醇？今天就來和大家聊聊！
01，膽固醇都是壞的嗎？
血脂是血清中膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱[1]，如果膽固醇水平增高了，就有可能引發血脂異常[1]。
但是，膽固醇完全沒有好的一面嗎？那可不能一棍子打死。人體內的膽固醇分成兩種：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），俗稱「好膽固醇」、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），俗稱「壞膽固醇」。具體「好」、「壞」在哪兒，看下圖就一目了然了。
怎麼區分膽固醇好壞呢？一般化驗單都會標明HDL-C（好膽固醇）和LDL-C（壞膽固醇）。如果LDL-C 升高。就需要引起重視，拉響警報。但也不用慌哈，定期進行血脂檢查，若膽固醇偏高，儘早防治。
下面來說說，具體「壞」膽固醇到了哪個數值，就真的「壞了」，也就是防控標準是什麼呢？
02，膽固醇的防控標準是什麼？
對普通人（ASCVD一級預防人群）而言，參考下圖：
但是針對有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發病史（包括冠心病、卒中、外周血管疾病等）的，控制膽固醇的目標就又不一樣了：
醫學界越來越多人認為「LDL-C低一些更好一些」，比如2015年IMPROVE-IT研究發現，LDL-C從1.8mmol/L (69.5mg/dl) 降到1.39mmol/L (53.7mg/dl)，心血管事件的風險還能進一步降低[2]。
03，如何降低膽固醇？
個人認為主要從兩個方面下手：
一、飲食療法和改變生活方式。飲食會不會影響膽固醇呢？這是肯定的。飲食模式變化、動物食品攝入增多，是膽固醇升高的不爭事實。
但目前研究證明，血液膽固醇和膳食膽固醇的關係並不密切，因此，美國膳食指南和「中國居民膳食營養素參考攝入量」不再單純限制膳食膽固醇的攝入量，而是強調膳食平衡，營養均衡，改變不健康的生活習慣[3]-[4]。
二.他汀藥物治療。他汀類的降脂藥物，對心血管病的一級、二級預防有非常好的作用，能夠顯著降低發生心血管疾病的風險。
但他汀對於一些高危患者的治療效果稍顯不足[5]，對不耐受的人群，會引起肝臟、肌肉等相關不良反應。還有個「他汀療效6%效應」或 「他汀6原則」，講的是，他汀藥物的劑量倍增，LDL-C進一步降低幅度僅約6%[1]。
04，他汀藥物無法讓膽固醇水平達標怎麼辦？
如果他汀藥物無法讓膽固醇達標，可以嘗試他汀和依折麥布聯合應用，有良好的調脂效果。研究表明，這種方式能在他汀治療的基礎上，再降血脂18%左右[1]。然而在已接受降脂治療的病患中，相當部分患者的膽固醇水平不能達標[8]。
現在有個創新的、安全性高的生物單抗藥面市了，可以解決傳統降膽固醇藥的瓶頸問題，它就是PCSK9抑制劑。它可以在他汀治療的基礎上，能再降低LDL-C水平50%-60%[9]。
它是如何做到的呢?就又要介紹血液中一個「好傢夥」：低密度脂蛋白(LDL)受體(LDLR)。「好傢夥」LDLR能清除 「壞」膽固醇[10]。但一旦PCSK9和LDLR結合，「壞」膽固醇就很難被消滅了。所以，PCSK9抑制劑是派來抑制PCSK9和LDLR結合，控制」壞」膽固醇總體水平的[10]。
這個保護「好傢夥」，清除「壞」膽固醇的PCSK9抑制劑可顯著降低LDL-C水平，並能改善其他血脂指標，具有良好的安全性 [11]。有個叫FOURIER的研究表明，如果他汀加上PCSK9一起治療， LDL-C水平能降至極低，心血管事件進一步下降，且安全性良好[12]。
所以，膽固醇高要不要緊？這得重點看「壞」膽固醇（LDL-C）數值，它是心血管疾病的重要危險因素；如何降低膽固醇？早睡早起，健康飲食，邁開腿運動是基礎。必要時得諮詢醫生，看看是不是要用藥物調節。
值得補充一點的是，2017年ACC（美國心臟病學會）亞太大會上，Anthony Keech教授公布，與其他人群相比，PCSK9抑制劑在降低亞洲人群心血管事件風險方面同樣有效且安全性數據相當 [13]。有需要的患者可以向醫生諮詢。
[1] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版) [J] . 中華心血管病雜誌,2016,44( 10 ): 833-853. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.10.005
[2] 《門診》雜誌. 血脂新視野｜彭道泉：「LDL-C低一些更好一些」觀點剖析及實踐策略探討. 門診新視野, 2017.
[3] U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015.
[4] 中華預防醫學會健康傳播分會、中華預防醫學會慢性病預防與控制分會,等. 正確認識膽固醇科學聲明, 2016: 3.
[5] Aggarwal J, et al. Abstract from AMCP Managed Care & Specialty Pharmacy Annual Meeting 2016, April 19-22 2016; San Francisco, CA.
[6] Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341 (7):498-511.
[7] Stein E. Am J Cardiol 2002;89(5A): 50C-57C.
[8] Zhao S, Wang Y, et al., Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China:results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS), Atherosclerosis (2014), doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.05.916
[9] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with.
[10] 沈莉, 趙水平. 降脂新藥PCSK9抑制劑研究現狀[J]. 中華內科雜誌, 2013, 52(7):27-28.
[11] PCSK9抑制劑治療家族性高膽固醇血症效果及安全性的Me ta分析. DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.014.
[12] 《門診》雜誌. 彭道泉：LDL-C水平越低，ASCVD風險越低，尚未發現失效閾值. 門診新視野, 2018.
[13] FOURIER研究亞洲人群分析公布!. 心血管遠程平台, 2018.