徐經世 國醫大師（1933-）
徐經世，第二屆國醫大師，安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、教授。徐老生於世醫之家，是徐氏內科第三代傳人，全國第二、三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，精於醫理，富有經驗。現將許老論治熱病應分外感與內傷經驗介紹如下，以饗同仁。
● 熱病病因總分為外感和內傷兩方面。外感熱病有傳染性和非傳染性兩類。一般情況下，四季所感熱病為非傳染性疾病，辨明為六淫之中何種病邪侵襲，再有針對性地予以施治，往往可收佳效。
● 內傷發熱既有器質性病變，也有功能紊亂，往往病因多端，虛實交錯，寒熱互見。內傷熱病雖不是外感所致，但二者之間並非絕無聯繫，正所謂「傷風不醒便成勞」，久病不愈的外感熱病可演變成內傷熱病。
「熱病」之名，雖於《黃帝內經》時代就有其名，但至今尚無準確定義。所言「熱病」，從臨床來說，其主要症狀首先是發熱。
對其概念，早在《素問·熱論》《素問·評熱病論》就從外感熱病的病因病機、症狀、治療原則等方面作了全面論述。張仲景在《內經》認識基礎之上，結合自身對傷寒類外感熱病的診療經驗，撰寫出《傷寒雜病論》，該書中所說傷寒乃是廣義傷寒，即外感熱病的總稱，建立了一整套辨證論治方法，提出了辨治外感熱病（傷寒）的「六經辨證」法，為後世診治外感熱病提供了可師之法。
隨著歷代醫家對外感熱病的認識不斷深入，尤其至金元時期，劉完素倡「火熱論」，創表里雙解之法，開外感熱病「寒溫分論」之先河。明清時期，在外感熱病診療方面，湧現出大批與前代見解不同的醫家，他們在總結和繼承前人經驗的基礎上，結合各自的臨證體悟，對外感熱病進行了開拓性的深入研究，形成了大量專著。其中以清代葉天士、吳鞠通等為代表的溫病學家在《傷寒雜病論》及前賢理論的基礎上，提出衛氣營血辨證和三焦辨證。這兩種辨證方法成為指導溫病辨治的重要方法，使得中醫在診治外感熱病理論和方法上更加成熟、完善。
此後，在診治外感熱病方面逐漸分成了傷寒學派和溫病學派兩大派別，後又出現「寒溫一體論」。但在「寒溫一體論」中，有以傷寒統溫病的「傷寒溫病學派」和以溫病統傷寒的「廣溫病學派」之分。「寒溫分論」對外感熱病的研究作出了巨大貢獻，完善了中醫外感熱病的診療體系，但由於醫家所處時代、地域、認識水平的不同，學術上難免會有偏頗，但各家觀點至今仍在影響著臨床外感熱病的辨治。
熱病分外感和內傷
熱病的病因總分為外感和內傷兩方面。病因，簡要來說就是病邪，而病邪有外入和內生兩個不同途徑。病機則指疾病發生發展的機制，包含著病位、病性、病勢等機體反應規律。如此可以看出，病因、病機雖然是兩個不同概念，但在形成病證方面，二者又是密切相關而不可分割的。就熱病的治療而言，對外感和內傷仍須分而論之。
外感熱病有傳染性、非傳染性之分
通常認為熱病的外感病因即所謂的「六淫」，為風、寒、暑、濕、燥、火之總稱，除此之外還有一種「疫戾之氣」（雜氣、異氣、戾氣）。如在理論認識方面，「火」可統於「熱」，但二者又有區別。如《素問》病機十九條里含有五「火」四「熱」。「火」「熱」二字，是因病理而言，是疾病在變化過程中，身體機能亢進的一種表現。因此，凡感受種種病邪，或七情內傷，或五志過極，在一定條件下都能化火，因此劉完素論病多責「火」「熱」而創「寒涼派」。這種病理之「火」，臨床又分為實火、虛火兩類，而實火又有邪火、鬱火、火毒等名稱，虛火則多由內傷漸次而致。若以「熱」論之，外熱為實，則有風熱、濕熱、暑熱、燥熱之別；內熱多虛，多因五臟陰虛而成，即所謂「陰虛生內熱」之意。
對於因火、熱而致諸疾，一旦氣候發生反常之驟變，往往會產生烈性致病物質，人若感受這種「戾氣」就可能發生疫病的流行，因此當注意熱性病的轉化。如這次突如其來的新冠病毒感染，就是「戾氣」所侵，疫邪首侵於肺，治當宣透。
如此，要認識外感熱病有傳染性和非傳染性兩類。一般情況下，四季所感熱病為非傳染性疾病，辨明為六淫之中何種病邪侵襲，再有針對性地予以施治，往往可收佳效。
內傷熱病病因多端、病機複雜
內傷發熱既有器質性病變，也有功能紊亂，往往病因多端，虛實交錯，寒熱互見。要認識到，內傷熱病雖不是外感所致，但二者之間並非絕無聯繫，正所謂「傷風不醒便成勞」（清代徐大椿《醫學源流論·傷風難治論》），久病不愈的外感熱病可演變成內傷熱病。因此在分析疾病時要多角度分析，方可無失地判斷。所謂「知機必辨」，「知機」就是對病機要把握準確，這是整個診斷過程的首要環節，只有明確病機，才能有的放矢，一擊即中，不失章法。
外感熱病治分階段
外感熱病的病因多是六淫或疫癘邪氣，由於病因的不同，且在疾病發展過程中受到患者體質因素的影響，而產生不同的變化。因此，不論是寒邪還是熱邪所導致的外感熱病，均可隨疾病的發展而發生轉化，且皆可導致傷陰傷陽的證候出現。除了發熱症狀之外，不僅臨床表現各不相同，其發展變化與轉歸、治療，都不盡相同。古人受所處時代的歷史條件限制，不可能逐個細加區別；且各醫家遇到的疾病流行的病種和病情表現，各不相同，只能根據自己所見到的情況，發掘它們病理過程中所表現出的通性，總結辨治規律，無法深入到每個疾病的具體細節。
如此，令我回憶在初入中醫之門時，聆聽祖父徐恕甫老中醫對外感內傷熱病的認識，他主張對仲景六經辨證的學習要結合臨床實際，要臨機應變，因證制宜，活潑運用，不可拘泥於《傷寒論》之方而不知變通。受祖父這種以臨床實踐為準則的治學思想影響，我在辨治外感熱病之時，不拘於傷寒以六經辨證、溫病以衛氣營血辨證的定式，倡導將傷寒和溫病對熱病證治的理論統一起來，使傷寒與溫病融合，然後根據辨證而選方用藥。
六經辨證是張仲景在《素問·熱論》等篇基礎上，結合傷寒病證的傳變特點總結而成，以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰來劃分疾病的深淺及邪正盛衰的辨證方法。從病變部位上講，太陽病主表，陽明病主里，少陽病主半表半里，而三陰病統屬於里。六經辨證的重點，在於分析外感風寒引起的一系列的病理變化及其傳變規律。六經辨證以六經病證作為辨證論治的綱領，概括臟腑、經絡、氣血的生理功能和病理變化，對外感疾病發生發展過程中的各種脈證進行分析、綜合、歸納，用以說明病變部位、性質，正邪的盛衰，病勢的趨向及六經病之間的傳變關係，並據此確定治法、處方、用藥。
衛氣營血辨證是葉天士在《內經》基礎上，引伸張仲景的表里辨證理論，經過臨床實踐總結而出。它既是對外感熱病四類不同證候的概括，代表了外感熱病發展過程中淺深輕重各異的四個階段。衛分證主表，病變部位多在皮毛、肌腠、四肢、頭面、鼻喉及肺，邪在衛分，宜辛涼汗解，驅邪外出；氣分證主里，病變部分多在肺、胸膈、脾、胃、腸、膽、膀胱等，邪在氣分，宜清熱生津，既不能汗解，又忌用營血分藥，不致引邪入陰；營分證是邪熱深入心營，病在心與心包，用清營透熱法；血分證則多侵及心、肝、腎，宜用涼血散血兼以養陰之法。
臨床所見大多數外感熱病都遵循從表入里、由輕而重或自上而下的趨勢，六經辨證及衛氣營血辨證即是依此而設。無論是六經辨證還是衛氣營血辨證，兩種辨證方法對於外感熱病分層次階段的認識，須靈活認識、對待。六經的層次和衛氣營血的階段區分，在臨床上有各自的優點，但也有不足，都未能較全面地認識和診治外感熱病。六經辨證及衛氣營血辨證都是辨證論治的產物，不應對立，須結合起來，對外感熱病的論治，以六經辨證為經，以衛氣營血辨證為緯，在辨證以及用藥上將二者靈活應用，才能使得外感熱病辨證施治更加完善。
在方藥的選用上，可不必過分拘泥經方和時方的界限，宜在臨證時靈活掌握運用。應該通過確定病邪病因的種類、病變所處的階段、病性的寒熱虛實、傳變的趨勢，根據患者發熱不同階段，予以分別診治。
➤ 風寒發熱
治以加味柴葛湯，藥用：柴胡10g，葛根15g，白芷10g，羌活10g，桂枝9g，黃芩10g，防風10g，藁本10g，陳皮10g，桔梗10g，甘草5g。該方通治外感風寒，頭痛發熱，惡寒無汗。寒邪在經，以羌活散太陽之邪，用葛根、白芷辛散陽明之邪，取柴胡以和解少陽，無汗惡寒甚者去黃芩，冬月加麻黃（春季則少用），夏月加蘇葉；若咳嗽加杏仁，合蘇葉為杏蘇散，以辛溫散寒，理氣止咳。
➤ 夏秋熱
● 暑濕長夏為暑濕之季，一旦感受暑濕之邪，須鑑別暑重於濕還是濕重於暑。濕重者則表現為憎寒壯熱、頭痛、頭重、胸膈滿悶、嘔吐、腹瀉，擬用藿香正氣散方合香薷飲，藥用：藿香10g，香薷10g，紫蘇葉、梗各10g，白芷10g，桔梗10g，蒼朮15g，陳皮10g，姜半夏10g，川朴花10g，川連3g，扁豆花15g，甘草5g。
● 暑熱暑為熱，炎熱少雨、酷熱蒸空，室外工作或徒步於外，感受暑熱，一般表現心煩口渴，小溲短黃，擬用益元散或綠豆湯即可；若心煩、口渴、自汗、溲黃而脈虛者，以清暑益氣湯治之，所謂暑傷於氣，脈虛身熱是也，該方是治暑熱病效方，不可小覷。
● 暑溫夏令炎熱，首傷於心，自汗、心煩、陽明腑熱蒸騰而起、脈洪大者，當用白虎湯以清熱除煩。方名白虎，乃為西方金水之義，以水制火，則暑熱即除。偏於虛煩者，擬投竹葉石膏湯為宜。方中竹葉、石膏以散餘熱，人參、甘草、麥冬、粳米益肺安胃、補虛生津，加姜和胃止嘔。該方去熱而不損其真，導逆而能益其氣，所以治暑證「益氣」當寓於其中。
麥冬
● 疰夏疰夏是指夏季長期發燒的病（西醫學稱為夏季熱），患者多為小兒，症狀表現為發熱、食欲不振、消瘦、口渴、多尿、皮膚乾熱，天氣愈熱則體溫愈高，多由排汗機能發生障礙引起。中醫認為此乃體虛感受暑濕之邪，暑傷於氣，陰液內耗，加之濕邪中阻，遏於脾胃，暑濕相搏而致發熱不解。治宜益氣清暑、健脾和胃。藥用：太子參18g，青蒿15g，麥冬10g，大青葉10g，鮮荷葉1張，鮮竹葉5片，百合10g，大麥30g，生薏苡仁30g，甘草3g，蓮子10g。
● 伏暑伏暑原因是夏令感受暑濕之邪，未即發病，延至秋冬為時令之邪所誘發，故名伏暑（包括發生於秋季或冬季的流感等病毒性感染，沙門氏菌屬感染及乙腦等傳染性疾病）。其病機有邪在氣分和營分之別，初起類似感冒，但伴有暑濕在里的見症；表解之後，每多出現形如瘧疾而寒熱不夠規則的暑濕郁於少陽見症；此後則但熱不寒，入夜尤甚，天明得汗稍減，而胸腹灼熱不除，大便多溏而不爽，顯見邪有入營之勢。本病的治療，初起治宜解表清里並進，但清里須視伏邪在氣在營，在氣宜清暑化濕，在營當清營泄熱。在氣常用方藥如青蒿、扁豆、連翹、蟬蛻、荷葉、滑石、蘇葉、杏仁、甘草之類，若有入營之象，可選用犀角、鬱金、鮮菖蒲根、竹瀝以清竅防閉。然而對外感熱病，為防邪入營分，當注意顧護膜原，可用達原飲（檳榔、厚朴、知母、芍藥、黃芩、草果、甘草）。該方藥味少、藥量小，意在清靈走上，起到開達膜原、辟穢化濁之效，可暢達中焦，防止逆傳。
● 秋燥 秋季為燥氣當令，而肺主燥，人若正氣有虧或起居不慎，即可感燥邪而致病，故名秋燥。本病初起邪在肺衛，有涼燥、溫燥之分。涼燥症見頭痛、身熱、惡寒、無汗、鼻塞、乾咳、脈浮弦緊；溫燥症見頭痛、身熱、鼻干、咽痛、唇燥、口渴、胸滿脅痛，右脈浮數。本病一般較輕，傳變較少，易於痊癒。但由於燥邪在肺，易成肺燥陰傷，故初起除具有表症外，都兼有津氣乾燥的見症，這是本病的特徵。治療涼燥以苦溫藥味為主，佐以辛甘；治療溫燥以辛涼藥味為主，佐以苦甘。在驅邪外出時，要注意一個「燥」字，不管用苦溫還是辛涼，都要把潤燥寓於其中，方可順機而愈。藥物多選用南沙參、金銀花、連翹、黃芩、桔梗、蟬蛻、杏仁、柴胡、板藍根、冬桑葉、甘草等。方藥得當，即可除燥轉安。
金銀花
內傷熱病主分四型
內傷發熱的病因病機雖複雜，但治療有規律可循。從常見臨床症狀特徵，可總結出四種常見內傷發熱證型：一為少陽不和，二為陰虛內熱，三為氣血虧虛，四為肝鬱血瘀。
● 少陽不和，治宜和解
方以小柴胡湯主之。其為少陽經病，而少陽乃為三陽出表入里之樞紐，汗下諸法，均非所宜，必以和解，方得協其平和。本方以柴胡味苦微寒、昇陽達表為君；黃芩苦寒，清邪退熱為臣；半夏辛溫能健脾和胃，以散逆氣而止嘔，人參補正氣而和中，使邪不得復傳入里，用姜棗之辛甘以和營衛，為佐；炙甘草助參、棗扶正，且能調和諸藥，為使。
● 陰虛熱病，滋陰清降
擬用清骨散（《溫病條辨》）和大補陰丸（《丹溪心法》）合方化裁治之。藥用：醋鱉甲15g，嫩青蒿15g，生地18g，丹皮10g，知母12g，柴胡10g，杭麥冬12g，熟女貞15g，旱蓮草15g，棗仁30g，甘草6g。對於熱伏陰分，在治療用藥時，既不能純用養陰，又不得任用苦燥，因為陰虛燥熱則喜柔養，最忌苦燥，故方中以鱉甲蠕動之物，入肝經至陰，既能養陰又能入絡搜邪，以青蒿芳香透絡，從少陽引邪外出，知母佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功。需要注意的是，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入陰，而鱉甲又不能獨出陽分，有青蒿領之出陽，二者相互配合則內熱可除。所謂方藥之效，妙在配伍。若氣陰兩傷，除陰虛症狀外，並有氣短、頭暈等氣虛表現者，可以六味合生脈飲加減以益氣養陰而除身熱。
● 氣虛血虧，甘溫除熱
此之熱病，多由勞倦過度，中氣虛弱所致。在臨床上若偏於氣虛，予以補中益氣湯加減以升清除熱；夾有濕熱，可改用《脾胃論》中的昇陽益胃湯主之；若時值盛夏夾有暑濕之象，擬用清暑益氣湯；偏於血虛者則用《濟生方》中的歸脾湯，或李東垣《內外傷辨惑論》中的當歸補血湯為宜。至於「甘溫除熱」的法則，首推仲景，其在《金匱要略》中提出用「甘溫」的小建中湯治療虛勞發熱（正如《內經》有雲「精不足者，補之以味」是也）。後李東垣又提出「甘溫除大熱」的著名論述，並遵循「虛者補之，勞者溫之，陷者舉之」之旨，而擬補中益氣湯作為除熱的代表方劑。
方中黃芪補土生金，參、草為瀉火之要藥，所用升麻、柴胡是以昇陽明、少陽之清氣，使陽升則萬物生，清升則陰濁降。此以虛而生熱，故得甘溫以補之，而熱自退。然甘溫除熱之法，乃李東垣從脾胃的生理機能提出清陽下陷與陰火上沖的關係來擬定的。認為脾胃之氣越下陷，下焦濕越重，越容易閉塞其下，則更易出現陰火上沖之象。反之，脾健氣升，則濕化陽升，陰火產出無由。由此形成了這樣的公式：脾健則陰火衰，脾弱則陰火盛。因此治療清陽下陷，必須補中益氣。如出現陰火的情況，擬酌加苓、澤以利下竅，並少用連、柏以瀉陰火，即可達到除熱目的。李東垣的《脾胃論》是一部深得《內經》之旨之作，故有雲「不讀東垣書，則內傷不明」，這是深有體會的評語。
黃芪
● 肝鬱血瘀，疏清泄熱
此系由肝氣不疏、氣鬱化火而致發熱。治療用藥首取丹梔逍遙散方，方中用丹、梔以瀉血中伏火和三焦鬱熱；柴胡、薄荷昇陽散熱，疏肝瀉肺，以使木郁達之（因木喜條達，以瀉為補）；當歸、芍藥養血而滋陰；白朮、茯苓、甘草和中而補土（補土生金，亦以平木）。若熱甚、口乾便秘者，去苓、術，加黃芩、龍膽草、生地；脅痛加川楝子、玄胡；心煩較甚、情緒易於波動者，可合甘麥大棗湯。肝鬱日久而致瘀血內結，出現發熱，當治以清肝泄熱、活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減，以丹皮清熱，桃紅四物活血化瘀，並加桔梗使氣機上升，牛膝導瘀下泄，以暢通全身氣血，令其條達而和之。
然由瘀血而引起的病證有很多，一般都是漸次形成，故有久病多瘀的說法。中醫學對瘀血引發的諸多病證早有認識，由此來看，清代王清任的瘀血致病理論與系列驗方可謂厥功甚偉。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2023年3月13日第五
版，國醫大師 徐經世】