來源：循環在線
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病史簡介
一名55歲男性患者既往胃腸間質瘤病史，遠端胃部分切除術、胃十二指腸吻合術和膽囊切除術7天後，主因腹痛和腹脹伴噁心、腹瀉2天就診於急診科。無胸痛或呼吸急促。生命體徵示體溫正常，心率106次/分，血壓173/92 mmHg，呼吸室內空氣血氧飽和度正常。體格檢查示心動過速，未聞及雜音、摩擦音及奔馬律，腹脹及上腹壓痛無肌緊張。
實驗室檢查示入院高敏肌鈣蛋白12 ng/L（正常<9 ng/L）。其他包括白細胞增多為27.25 K/uL，肌酐2.03 mg/dL（基線1.00），鉀3.2 mmol/L，C反應蛋白顯著升高26.25 mg/dL（正常<0.5 mg/dL）。心電圖示II、III、aVF、V4-V6導聯ST段抬高，V1-V2導聯ST段壓低(圖1A)。床旁超聲心動圖示無室壁運動異常，射血分數正常，及後壁心包積液。腹部和骨盆CT顯示食管、胃和小腸瀰漫擴張，致膈肌移位至胸腔(圖1B和C)。無其他顯著表現。心電圖提示下後外側壁心肌梗死，遂緊急行冠脈造影。
根據以上病史，該患者心電圖改變最可能的病因是什麼?
(1)急性右冠狀動脈中部斑塊破裂伴血流受阻
(2)病毒性心包炎
(3)膈下炎症刺激心包
(4)近期手術情況下發生肺栓塞
圖1 (A)心電圖；(B C)胸腹軸位和冠狀位CT
答案：C
解讀
既往已有關於膈下刺激導致ST段抬高型心肌梗死鏡像EKG改變的報導。病因包括胰腺炎、膽囊炎和胃擴張，該患者可見明顯胃擴張。儘管該患者症狀持續2天，但超聲心動圖上室壁運動正常，且肌鈣蛋白沒有明顯升高，因此應提示考慮其他診斷。如CT所示（圖1B和C）剖腹手術後腸梗阻導致胃明顯擴張，可以考慮作為該心電圖變化的原因。該患者冠狀動脈造影未見影響血流的病變。行胃減壓後，該患者症狀有所改善，且2小時內心電圖恢復正常。
特殊臨床情況下考慮其他病因導致的ST段抬高很重要。儘管及時經皮介入治療是挽救生命的干預措施，但治療性抗凝藥物和有效雙重抗血小板治療具有顯著潛在風險。
參考文獻
1.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Question: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad002
2.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Answer: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad003
專家簡介
劉彤，天津醫科大學第二醫院心臟科主任醫師，教授，天津醫科大學科技處副處長，天津心臟病學研究所副所長。醫學博士/博士後（美國Cedars-Sinai醫學中心），天津醫科大學博士生導師。入選國家百千萬人才工程，人社部有突出貢獻中青年專家，天津市131創新型人才（第一層次），首批天津市津門醫學英才。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動的基礎和臨床研究，腫瘤心臟病學的基礎與臨床研究。現任中華醫學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫學會心血管病分會青年委員，國際心電學會（ISE）青年委員，歐洲心臟學會專家會員（FESC），中國抗癌協會整合心臟病學分會常務委員，中國心血管病研究雜誌青年編委會主任委員，中華心律失常學雜誌通訊編委。 承擔國家自然科學基金項目5項，京津冀基礎合作專項1項，天津市科技局重點項目2項，獲天津市科技進步獎3項，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI雜誌發表第一作者及通訊作者文章100餘篇，H指數33，總引用次數6342次，主編及主譯專著5部，副主編副主譯專著7部。