導讀
急性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）是常見的導致住院的原因，《2023 美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）臨床指南：急性下消化道出血患者的管理（更新版）》是對2016年版ACG急性下消化道出血指南的更新。文章回顧了LGIB發病的流行病學和危險因素，初步評估，以及風險分層工具的作用，以確定併發症的低風險和高風險患者。
本文對指南的推薦要點進行了匯總。
初步分診/評估
關鍵概念1
在患者就診時應進行病史採集、體格檢查和實驗室檢查，以評估出血的嚴重程度及其可能的位置和病因。患者初步評估和血流動力學復甦應同時進行。
風險評估
推薦1
建議使用風險分層工具(如奧克蘭評分≤8)來識別適合早期出院和門診進行診斷評估的低風險LGIB患者。風險評分不能取代臨床醫生的判斷，應作為補充。
條件性推薦，低質量證據
血流動力學復甦
關鍵概念2
對於血流動力學不穩定和/或疑似持續出血的患者，應在內鏡評估/干預前接受靜脈輸液復甦，以改善血壓和心率為目標。
推薦2
建議對血流動力學穩定的LGIB患者採用限制性的紅細胞輸血策略(輸注閾值：血紅蛋白水平7 g/dL)。
條件性推薦，低質量證據
排除近端出血源
關鍵概念3
便血伴血流動力學不穩定可能表明是上消化道出血（upper GI bleeding ，UGIB)來源，如高度懷疑，應進行上內鏡檢查以排除近端出血來源。
VKAs患者的管理
關鍵概念4
對於國際標準化比值( international normalized ratio，INR)≤2.5的患者，內鏡止血是安全有效的。
推薦3
儘管大多數服用（Vitamin K antagonists ，VKAs）的LGIB患者不太需要逆轉治療，但ACG指南建議，當LGIB危及生命且INR顯著超過治療範圍的患者應進行逆轉治療。服用VKAs以預防卒中的非瓣膜性心房顫動患者如需逆轉，4因子凝血酶原複合物濃縮物(prothrombin complex concentrate ，PCC)優先於新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFP)，因其能快速降低INR。
條件性推薦，極低質量證據
DOAC逆轉治療
推薦4
對於直接口服抗凝劑（Direct oral anticoagulants，DOACs）的患者，ACG指南建議，如出現危及生命的LGIB且對初始復甦和停用抗凝劑無應答，建議進行逆轉治療。對於需要逆轉的患者，如過去24小時內服用過DOAC，條件允許情況下應使用靶向逆轉藥物（如服用達比加群則使用idarucizumab，如服用阿哌沙班和利伐沙班則使用anddexanet alfa)。
條件性推薦，極低質量證據
急性情況下抗血小板的管理
關鍵概念5
嚴重的LGIB患者應輸注血小板，維持血小板計數在30×109/L以上，如需進行內鏡操作，可考慮將血小板計數提升至大於50×109/L的更高閾值。對於接受抗血小板治療的患者，常規輸注血小板無獲益。
關鍵概念6
對於服用阿司匹林進行心臟事件二級預防的LGIB患者，應儘可能在住院期間繼續服用阿司匹林。嚴重便血患者一開始應堅持非阿司匹林抗血小板藥物治療。然而，對於1年內做過心臟支架手術的患者，應通過多學科方法來確定暫時保留抗血小板藥物的安全性。
抗纖溶藥物的作用
推薦5
不建議在LGIB中使用抗纖溶藥物，如氨甲環酸。
強烈推薦，中等質量證據
結腸鏡的作用
關鍵概念7
在進鏡和退鏡過程中，應仔細檢查結腸黏膜，並積極清洗殘餘糞便和積血，以確定出血部位。如未發現結腸出血源，在可行的情況下，應插入迴腸末端，以排除近端出血源。建議使用透明帽來協助發現和治療出血。
推薦6a
建議對因LGIB住院的大多數患者行結腸鏡檢查，因其在明確出血來源方面有重要價值。
強烈推薦，低質量證據
推薦6b
然而，如果出血消退，且患者在12個月內曾接受過高質量的結腸鏡檢查，腸道準備充分，顯示憩室病且無結腸直腸腫瘤，則可能不需要進行結腸鏡檢查。
條件性推薦，極低質量證據
CTA的作用
推薦7
對於血液動力學持續顯著異常的便血患者，建議使用CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）作為初始診斷方法。不過，對於輕度LGIB患者或出血臨床消退的患者，CTA獲得陽性結果的可能性較低。
條件性推薦，極低質量證據
CTA陽性的管理
推薦8
對於CTA顯示滲血的患者，建議立即轉至介入放射科行經導管動脈造影和可能的栓塞術。在有內鏡止血經驗的專科中心，CTA結果陽性時也可以考慮進行結腸鏡檢查。
強烈推薦，中等質量證據
結腸鏡檢查的時機
推薦9
對於因LGIB住院需要進行結腸鏡檢查的患者，建議行非緊急住院結腸鏡檢查，因為24小時內進行緊急結腸鏡檢查並不能改善再出血和死亡率等臨床結局。
強烈推薦，中等質量證據
腸道準備
關鍵概念8
對於接受結腸鏡檢查的住院患者，過去建議使用4~6 L 聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)進行腸道準備，不過也可以考慮分次方案和（或）低劑量PEG方案。除非已知出血源自肛門直腸區域或遠端結腸，否則不建議進行未經準備的評估或常規的乙狀結腸鏡檢查。
SRH的作用
關鍵概念9
當發現活動性出血或出血徵象（stigmata of hemorrhage，SRH） 時，不論病因為何，均推薦進行內鏡治療。
憩室出血的治療
推薦10
當發現憩室性SRH時，建議使用經內鏡鉗道內鏡夾（through-the-scope clips，TTSC）、內鏡套扎術（endoscopic band ligation ，EBL）或凝固止血進行治療。
重複結腸鏡檢查、血管造影和手術的作用
關鍵概念10
對於初次止血或止血後再出血的患者，可根據患者病情的穩定性和重複內鏡治療的成功可能性，考慮進行重複結腸鏡檢查。對於近期結腸鏡檢查發現疑似憩室出血復發且血流動力學穩定的患者，可考慮進行觀察。
抗血小板藥物的恢復和復發的風險
推薦11a
建議憩室出血住院患者停用非阿司匹林非甾體抗炎藥。
強烈推薦，低質量證據
推薦11b
考慮到憩室出血復發的風險，對於服用阿司匹林進行心血管事件一級預防的憩室出血住院患者，建議停藥。
條件性推薦，低質量證據
推薦11c
對於有心血管疾病病史的憩室出血患者，建議住院後繼續服用阿司匹林，以減少未來的缺血性事件。
條件性推薦，低質量證據
推薦11d
考慮到憩室出血復發的風險，建議在憩室出血患者住院後，由多學科團隊重新評估繼續使用非阿司匹林抗血小板藥物（如P2Y12受體拮抗劑）的風險和獲益。
強烈推薦，低質量證據
抗凝劑的恢復和復發的風險
推薦12
建議在LGIB停止後恢復抗凝治療，因為恢復抗凝已被證明可以降低出血後血栓栓塞和死亡風險。
強烈推薦，中等質量證據
參考文獻：
Sengupta N, Feuerstein J D, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline[J]. The American Journal of Gastroenterology, 2023, 118(2): 208-231.