引言

吞咽是複雜、有固定行為模式的運動，需要神經活動與肌肉活動互相協調，如果神經和肌肉不合拍，或者其中一方出錯，都可導致吞咽障礙。《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）》推薦，吞咽困難及營養不良是卒中患者常見的併發症（1b級證據），顯著增加了卒中患者不良預後的風險（A類推薦，1a級證據），卒中患者在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據）。

隨著實驗動物學及分子生物學技術的進步，人們對卒中後吞咽障礙（PSD）的認知已經逐漸深入到微觀水平，諸多生物學分子已被鑑定與PSD發病相關。本綜述結合當前分子生物學領域最新成果發現，PSD可能的發病機制與背側區的孤束核及周圍的網狀結構組成的腦幹吞咽中樞，以及位於腹側區的疑核及周圍的網狀結構密切相關。

1 孤束核與吞咽功能

孤束核可同時接受反射性的外周傳入和意識性的大腦皮質傳入，所有吞咽活動的傳入均止於孤束核。其神經元在參加口咽部或食管的吞咽活動時，表現為典型的連續吞咽模式，對吞咽起主導作用，參與吞咽的啟動、形成和時間控制。

還是多種神經化學物質的集中區域，如穀氨酸、5-羥色胺等均在孤束核內分布並參與吞咽的啟動、調控等相關活動。

5-羥色胺及其受體、穀氨酸及N-甲基-D-天冬氨酸受體在經孤束核調控吞咽的過程中扮演著重要的角色。在孤束核中微量注射其受體激動劑，上調其表達水平，能夠誘發節律性吞咽活動。但5-羥色胺及其受體、穀氨酸及N-甲基-D-天冬氨酸受體具體含量對吞咽功能的影響，仍需進一步研究。

2 疑核與吞咽功能

吞咽中樞腹側區主要由疑核及周圍網狀結構構成，誘發吞咽動作的出現和吞咽時間的產生。協調作用尤為明顯的是生長激素抑制素（SOM）能神經元和一氧化氮合酶（NOS）能神經元。

在吞咽中樞的腹側區，SOM能神經元、NOS能神經元、穀氨酸、γ氨基丁酸、P物質、c-fos蛋白等含量的變化與吞咽功能有一定程度的聯繫，可以通過觀測疑核中以上神經遞質的變化，對卒中患者吞咽功能進行預判。

SOM神經元一方面可以促進疑核神經中的穀氨酸興奮，另一方面又可以抑制乙醯膽鹼興奮。NOS能神經元主要參與對突觸的調控，大劑量NO會產生如同穀氨酸作用一樣的神經反應，同時發揮抑制性神經遞質的作用抑制食管蠕動。穀氨酸、γ-氨基丁酸可通過其受體參與吞咽活動的調節。P物質能增加吞咽運動神經元的興奮性。c-fos蛋白產物目前被廣泛用於標記神經元活動的細胞，可用於檢測疑核中吞咽相關神經元的激活情況。

3 血清蛋白與吞咽功能

目前尚缺乏國際公認的診斷卒中後營養不良的「金標準」，也沒有特異性的應用於卒中患者的營養狀態評價工具。《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）》推薦，營養評定的方法可參考飲食病史、人體測量學及生化指標等（B類推薦，2b級證據）。血清蛋白質代謝水平能夠間接對患者營養狀態進行相關評價預測。

低氧誘導因子1α、血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和腦源性神經營養因子（BDNF）、血清血管內皮生長因子（VEGF）、總膽固醇（TC）、三醯甘油（TG）、白蛋白（ALB）是評價患者營養狀況與預後的重要指標，通過分析其與吞咽障礙的關係可以為臨床評估提供一定參考價值。實驗室生化指標可以包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數等，如果這些指標低於參考人群的正常參考範圍，通常認為存在營養不良，對PSD的預後評估也具有一定指導意義。

4 總結

近年來，神經學科領域的分子機制研究越來越多，而關於PSD分子生物學機制的探討仍然有限，高級中樞方面的神經機制目前也尚不清楚。隨著功能磁共振、經顱電刺激、多通道細胞外記錄、行為學、神經生物學、腦磁圖等先進腦科學技術手段的發展，研究可從不同層面對PSD的生理學機制進行延伸、豐富。

文章來源：華曉瓊, 李彥傑, 金小琴, 劉昊源, 張淑芹, 牛麗. 卒中後吞咽障礙的分子生物學研究進展[J]. 中國卒中雜誌, 2022, 17(3): 318-323.

文：段淑娟