作者丨河南省人民醫院消化內科 梁寶松
一直以來，我都在總結我的工作經驗，在前輩工作的基礎之上，結合我的實際工作體會，寫出來了不少有關疾病診斷的臨床思路。
我也把這種臨床思路稱之為「套路」，反過來指導臨床工作，可以更快、更準確地為患者做出比較正確的診斷，我也會把這些案例寫成科普文章公布出來，供廣大年輕醫師和基層醫師學習參考。
01
這些套路能否解決所有問題呢？我曾經說過，醫學最大的魅力是不確定性，醫學最大的困惑，也是不確定性！
有這麼一個典型案例：
這是一個61歲的女性患者，由朋友介紹專門過來找我看診。
10天前無明顯誘因，患者出現上腹痛，為臍周痛，持續時間不等，腹痛便後緩解，無左肩胛部疼痛，無噁心，無嘔吐、頭暈，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨症狀。
為進一步治療，來河南省人民醫院就診，門診以「腹痛待查」為診斷平診收入病區。
患病以來，患者的精神，睡眠，食慾，體重無明顯變化。
腹部檢查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。
在老家做的輔助檢查，也找不出任何對診斷有價值的線索。
02
怎麼診斷？按照腹痛的九問九思，沒有發現對診斷有價值的線索，那就給患者開常規檢查，彩超，包括胃腸鏡檢查，除了胃鏡發現胃息肉，其他都無法解釋患者的腹痛。
患者腹痛這麼嚴重，卻什麼都沒有發現，可是第六感和直覺告訴我，她肯定有問題。
接著做個全腹部的螺旋CT平掃+增強，結果發現：胰腺尾部密度略低，未見明顯強化，周圍脂肪間隙模糊。脾不大，實質密度均勻。左側腎上腺增粗。雙腎大小形態正常，雙腎見圓形無強化低密度影，腎盂未見擴張，右腎可見斑點樣高密度影。腹腔內及腹膜後未見明顯腫大淋巴結，未見明顯腹水徵象。
近腹主動脈見片狀軟組織密度影，邊界不清，增強不均勻強化， 與胰腺及左腎動靜脈關係密切，周圍多發腫大淋巴結。
腹腔可見多發腫大淋巴結，左側腹股溝區多發腫大淋巴結。脾動脈始端可見囊狀高密度影。
03
線索找到了，患者做超聲胃鏡檢查+FNA穿刺病理學檢查，結果發現：
胰腺周圍見多發淋巴結，部分融合，較大範圍約64* 25mm，胰腺深部見淋巴結影，直徑約20mm，超聲引導下cook穿刺針穿刺3針，留取組織條2瓶，液基1瓶，塗片11張送檢。
最後經病理學免疫組化確診，胰腺癌合併淋巴結轉移。
並不是所有的疾病都可以順理成章地做出診斷，也並不是所有的檢查都可以發現病變。
除了苦練基本功，認真負責之外，有時候，第六感和運氣也真的是不可或缺。