中國臨床營養網（lcyycc）
作者：魏幗（北京中醫藥大學東方醫院營養科主治醫師，《中國臨床營養網》簽約營養師）
糖尿病患者個體化飲食指導實例
文章首發於《醫師在線》
已授權《中國臨床營養網》轉載
在臨床工作中，我通常會根據每個糖尿病患者的飲食習慣來制定飲食指導方案。而想給予患者個性化的飲食指導，首先需要對患者進行詳細的膳食調查。門診對患者進行膳食調查的內容需要包括以下幾方面：一日三餐的大致食物種類；日常對於各類食物的大致食用量；飲食嗜好；自行控制飲食的方式；日常運動量等。具體的應用方式將給大家舉例說明。
案例分析
患者基本情況：男性，46歲，身高168cm，體重83.6kg，患有高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管狹窄。
膳食調查
患者每日規律進食三餐：
①早餐約2塊烙餅或燒餅、1個雞蛋、1袋牛奶。
②午餐米飯約50g、少量青菜、偶爾會有肉類50g。
③晚餐以青菜為主，經常不進食主食，以豆腐絲、肉類代替。
平常對於各類食物的進食量不均衡，主食攝入量不足，蛋、奶類攝入量可以滿足日常需要，但肉類進食量較多，為150～200g。豆製品以豆腐為主，每天150～200g。蔬菜每天進食500g左右，基本不進食水果。沒有煙、酒嗜好，對於甜食、甜飲料、堅果類食物攝入較少。日常運動量以力量訓練為主，每次1小時。
膳食評價
目前，我國糖尿病的患病率急劇升高，原因主要和生活水平提高、生活方式現代化、體力活動減少、營養過剩及人口老齡化有關。糖尿病患者的日常飲食則以飲食不規律、膳食結構不均衡為主。部分患者自行控制飲食時，常出現過分控制主食，卻不注意副食搭配的問題。
針對上例患者，通過膳食調查可知其有自行控制飲食的行為，同時還保證了一定的運動量，但該患者的血糖水平仍控制不佳，時常有飢餓感，並且血脂依舊偏高。所以，從營養學的角度來看，該患者的飲食控制是有問題的：
主食量不充足、不合理 該患者的日常飲食中，主食的攝入量不足，晚餐還經常不吃主食；同時進食的主食種類也不合理，經常用烙餅、燒餅來代替日常主食。
參考食品交換份表可知，1個正常大小的燒餅（約70g）相當於1碗米飯的能量，且和米飯相比，燒餅或烙餅中含有油脂，製作成分又多是精細麵粉。而精細麵粉屬於高血糖生成指數（GI）的食物，進入消化道之後，消化快、吸收完全，可導致葡萄糖迅速進入血液，從而使餐後血糖峰值較高，但來得比較快，同樣血糖下降也比較快。因此，致使該患者進食時飽腹感不明顯、餐後血糖升高過快、餐後容易飢餓。
烹調用油過多，且不自知
患者每天進食500g的蔬菜，已經達到人體對於蔬菜的基本需求，且以綠葉蔬菜為主，所以其蔬菜的搭配結構和進食量均達到健康膳食要求，但他的烹調方式卻以炒、燉為主。詢問用油量發現，患者每天的烹調用油達到50～100g。
20g油脂提供的能量相當於1碗米飯，與米飯相比，烹調用油中僅含有脂肪，除了提供人體必需脂肪酸、幫助脂溶性維生素吸收之外，沒有其他的營養價值；而且油脂的這兩個營養方面的作用也可以被肉類替代，所以我們通常建議患者日常膳食中烹調用油的量保證在15～25g即可。此外，長期攝入高脂肪膳食，容易導致膽固醇偏高、血脂異常。這可能就是該患者雖然控制飲食、增加運動量，但血脂仍然較高的膳食原因之一。
肉類進食較多，且不恰當 從患者一日三餐的描述可以看出，患者的早餐、晚餐進食量較多；早餐的食物搭配較為合理，有主食、蛋奶類食物及蔬菜；而晚餐搭配十分不合理，以蔬菜、肉類、大豆類食物為主，基本沒有主食。仔細詢問後發現，因為患者不進食主食，故肉類、大豆類食物的進食量均較多，尤其是肉類，可以達到150～200g。同時由於晚間有力量訓練，所以晚餐時間較晚。
肉類中含有較多的飽和脂肪和膽固醇，容易導致高脂血症和動脈粥樣硬化。而且膽固醇的體內合成在夜間相對活躍，所以晚餐進食較多、進食時間較晚都是會影響到血脂的不良膳食因素，這也是該患者血脂較高的膳食原因。
膳食建議
改變主食種類 減少燒餅、烙餅的進食次數，以粗雜糧米飯、紅薯、山藥、芋頭、土豆等食物來充當主食。晚餐一定要進食主食。
控制油脂攝入 減少烹調用油的食用量，可以改炒菜為拌菜；或者用油較多時，在進食前先用溫水將蔬菜涮一下。
適當減少肉類 將全天食用的肉類總量減少，並將晚餐的部分肉類挪到中午來食用。如果暫時無法減少肉類的食用量，那麼可以儘量選擇兔肉、魚、蝦、瘦肉來食用，必須避免進食肥肉。
叮囑事項
患者應保證現有的運動量不改變，同時定期監測血糖、血脂，每天記錄飲食日記，1個月後營養科複診。
《中國臨床營養網》編輯部
2020.4.20