導讀
痔瘡是一種臨床常見病和多發病，是肛門直腸下端局部血液循環障礙，導致痔靜脈叢發生曲張，淤血而形成的團塊。本文主要總結了痔瘡的分類、臨床表現和治療方法，具體如下所述。
痔瘡的分類
根據病位、病性特徵，痔瘡可分為內痔（internal hemorrhoids）、外痔（external hemorrhoids）和混合痔三種類型。
內痔的痔核在齒線上，根據其突出程度又可分為4級。Ⅰ級痔瘡無脫垂，Ⅱ級痔瘡脫垂但可自行復位，Ⅲ級痔瘡脫垂需要手法復位，Ⅳ級痔瘡脫垂無法手動復位。
外痔位於齒狀線的遠端，被鱗狀上皮覆蓋。只有當發生急性血栓形成時才會疼痛，但在其他方面無痛（圖1）。
圖1 內痔和外痔的起源和位置圖示
患者有外痔同時還有內痔，統稱混合痔。
痔瘡的臨床表現
內痔的主要體徵是痔瘡樣出血（定義為排便時無痛性出血）和間歇性、可復性突出，診斷一般需要排除其他可產生類似症狀的情況。胃腸病學家可通過排除其他來源的出血和突出，作出症狀性內痔的診斷。
外痔主要表現為疼痛性腫脹。肛門皮贅是既往炎症和血栓形成後殘留的多餘皮膚，是無痛的。
混合痔的主要臨床表現為：①局部血流變慢和血量增多而發生淤血；②血管內容物的改變而引起的血栓形成；③血管壁滲透性改變而引起水腫和出血，呈現出墜、脹、痛、出血的典型症狀。
ACG關於痔瘡的治療建議
2021年10月，美國胃腸病學院（ACG）發布了良性肛腸疾病的管理指南，其中包括痔瘡的管理方法。對於痔瘡的治療，ACG的指導建議如下：
症狀性內痔可採用保守治療，包括腸道管理[建議增加液體（每日6-8杯液體）和膳食纖維攝入量（每日20-30 g）]和不鼓勵長時間坐在廁所（如閱讀和使用手機）。對於無法增加膳食纖維的患者，可給予聚乙二醇或多庫酯鈉。
對於症狀性痔瘡，建議將飲食調整（包括充分的液體和纖維攝入）和儘量減少排便用力作為一線治療（強烈推薦；證據質量：中等）。共識評分：29
對於藥物治療失敗的症狀性Ⅰ級和Ⅱ級內痔，建議可通過門診手術進行有效的治療（如膠圈套扎術）。替代手術包括紅外凝固、硬化療法和雙極電凝術（強烈推薦；證據質量：中等）。共識評分：28
症狀性Ⅲ級痔瘡可通過都卜勒引導痔瘡結紮術聯合痔瘡固定術、黏膜固定術或吻合器痔切除術進行治療。
都卜勒引導手術（如痔動脈結紮）與痔切除術治療症狀性Ⅲ級痔瘡的臨床結局相似（條件性推薦；證據質量：極低）。共識評分：29
發生血栓形成的外痔被稱為血栓性外痔，表現為突然發作的疼痛和腫脹，可在肛緣外或肛緣內。如果在4天內觀察到血栓性外痔，可通過手術治療。
急性血栓性外痔患者如果在前4天內觀察到，接受手術切除或切開和清除血栓可能會獲益（強烈推薦；證據質量：低）。共識評分：30
參考文獻：
[1] Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Oct 1;116(10):1987-2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507.
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