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高血壓急症是一組以短時間內血壓嚴重升高（通常收縮壓>180和/或舒張壓>120mm Hg），並伴有高血壓相關靶器官損害（hyprten-sionmediatedorgandamage，HMOD），或器官原有功能受損進行性加重為特徵的一組臨床綜合徵[1]。
高血壓急症的臨床類型及特點
高血壓急症根據不同的HMOD及臨床表現分為不同的臨床類型（圖1），臨床類型是選擇治療方案的主要依據。
高血壓急症的主要臨床表現為短時間內血壓急劇升高,，伴有明顯的頭暈、頭痛、眩暈、視物模糊與視力障礙、煩躁、胸痛、呼吸困難等表現，此外還可能出現一些不典型的臨床表現，如胃腸道症狀（腹痛、噁心、厭食）等。
圖1 高血壓急症的主要臨床類型[3]
高血壓急症靶器官損害主要表現為急性冠狀動脈綜合徵（acutecoronarysyndrome，ACS）、急性主動脈夾層、急性心力衰竭、急性腦卒中（表1）、特殊類型高血壓急症[惡性高血壓、高血壓性腦病、高血壓血栓性微血管病（HTM）]及其他類型，部分非HMOD症狀如植物神經功能紊亂等容易被誤判為高血壓急症，需要注意區分[2]。
表1 高血壓急症的靶器官損害[3]
指南用藥共識
高血壓急症治療初期不宜使用強效利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數高血壓急症時交感神經系統和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環血容量減少，強利尿會進一步減少血容量。合併不同靶器官損害者降壓藥選擇詳見表2，常用降壓藥的特徵見表3。
表2 高血壓急症不同臨床類型的降壓原則與藥物選擇[3]
注:MAP為平均動脈壓;ACEI為血管緊張素轉換酶抑制藥;ARB為血管緊張素受體阻滯藥。
表3 部分靜脈降壓藥的使用方法、起效時間、持續時間、常見不良反應及禁忌證[3]
共識1 高血壓急症早期降壓原則：①初始階段（1h）血壓控制目標為平均動脈壓（meanarterialpres-sure，MAP）的降低幅度不超過治療前水平的25%，但應根據患者基礎血壓及HMOD程度決定；②在隨後的2~6h將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，但需根據不同疾病的降壓目標和降壓速度進行後續血壓管理；③當病情穩定後，24~48h血壓逐漸降至正常水平。
共識2①遵循迅速平穩降壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥的原則，根據不同類型特點單用一種或者聯合使用靜脈降壓藥控制性降壓。②拉貝洛爾和尼卡地平可以安全地用於所有高血壓急症，並且應作為醫院常備藥物。硝酸甘油和硝普鈉特別適用於心臟和主動脈損害的高血壓急症。
共識3①建議ACS患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持舒張壓>60mmHg。②推薦藥物:首選硝酸酯類、β受體阻滯劑；地爾硫卓、烏拉地爾、ACEI、ARB、利尿劑。
共識4①在保證組織灌注條件下,主動脈夾層患者的目標收縮壓至少 <120mm Hg,心率50~60次/min。②推薦藥物:首選β受體阻滯劑，並聯合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。
共識5①急性左心衰竭患者在初始1h內MAP的降低幅度不超過治療前水平的25%,目標收縮壓<140mmHg,但不低於120/70mmHg。②推薦藥物：在聯合使用利尿劑基礎上，使用擴血管藥物硝普鈉、硝酸酯類、烏拉地爾和ACEI、ARB。
共識6①急性缺血性腦卒中溶栓患者血壓建議在1h內將MAP降低15%,血壓控制在 <180/110mmHg；②不溶栓患者降壓應謹慎,當收縮壓>220或舒張壓>120mmHg，或合併其他靶器官損害時可控制性降壓，在第1個24h內將MAP降低15%被認為是安全的，但收縮壓不宜低於160mmHg；③推薦降壓藥：首選拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉。
共識7①急性腦出血患者在沒有明顯禁忌證情況下,把收縮壓維持在130~180mmHg；②推薦藥物:首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，可聯合甘露醇等脫水治療。
共識8①SAH患者建議血壓維持在高出基礎血壓20%左右，動脈瘤手術後收縮壓可維持在140~160mmHg；②推薦藥物：尼卡地平、尼莫地平、烏拉地爾、拉貝洛爾。
共識9高血壓性腦病血壓急劇升高時，第1小時將MAP降低20%~25%，初步降壓目標160~180/100~110mmHg；推薦降壓藥：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯合使用脫水降顱壓藥物甘露醇等。
共識10惡性高血壓降壓不宜過快，數小時內將MAP降低20%~25%；推薦藥物:拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。
共識11嗜鉻細胞瘤危象術前24h血壓控制在160/90mmHg以下；推薦藥物:首選α受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾,也可選擇硝普鈉、尼卡地平。
高血壓急症降壓共識（滑動查看更多）
高血壓急症後續降壓處理
高血壓急症經靜脈降壓治療後血壓達到目標值，且靶器官功能平穩後，應考慮逐漸過渡到口服用藥。
口服用藥應依據具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內重疊使用，而不應等待靜脈用藥撤除後才開始應用。靜脈用藥停止後，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥。
降壓藥劑型改變過渡期間應嚴密監測各項生命體徵及靶器官功能變化。
小結
高血壓急症起病急，預後差，臨床表現各異，共同特點是血壓急劇升高，同時出現靶器官急性損害。診治的要點在於區分是否有靶器官損害及損害的類型及嚴重程度，根據詳細的臨床評估進行危險分層及多學科、個體化、精準治療。
治療原則在於穩定生命體徵，去除誘因，根據臨床類型確定降壓靶標及方案，遵循迅速平穩、控制性降壓、合理選擇降壓藥、靜脈用藥的原則，單獨或聯合使用從而最終達到目標血壓。病情穩定後，儘早過渡至口服降壓藥，出院後規律隨訪和管理，避免誘因及血壓控制不良再次發生高血壓急症。
參考文獻：
[1]何新華,楊艷敏,郭樹彬,等.中國高血壓急症診治規範[J].中國
急救醫學,2020,40(9):795-803.
[2]ElliottWJ.Clinicalfeaturesinthemanagementofselectedhyperten-
siveemergencies[J].ProgCardiovascDis,2006,48(5):316-325.
[3]孫英賢,趙連友,田剛,等.高血壓急症的問題中國專家共識[J].中華高血壓雜誌,2022,30(3):207-218.
本文來源：醫學界心血管頻道
本文作者：呂雄
本文審核：趙潔慧
責任編輯：京京
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