關於克羅恩病（crohn's disease，CD）的治療有許多指南，大多都提倡採用靶向治療。《2021 日本共識建議：克羅恩病的治療升級和降級決策》主要針
閱讀指南原文：
https://guide.medlive.cn/guideline/27997
問題1
Q1：管腔型克羅恩病患者強化治療的標準是什麼?
目標：內鏡緩解
陳述1.1：初始無應答或初步改善後失應答的初步識別要基於醫生對患者體徵和症狀、生物標誌物和對患者病情的總體評估，包括腸外表現(證據等級1a)
陳述1.2：有腸外表現通常是持續腸道炎症的跡象，可能表明需要更強化的治療(證據等級2b)
陳述1.3 ：克羅恩病活動指數(Crohn 's Disease Activity Index, CDAI)或Harvey-Bradshaw指數(Harvey-Bradshaw Index, HBI)可用于衡量臨床疾病活動，兩種指標效果相同。由於簡單，HBI被推薦作為常規臨床實踐中評估臨床疾病活動度的首選工具；HBI評分＞4分表示活動性疾病(證據等級1b、5)
陳述1.4：雖然疾病體徵和症狀通常是治療效果欠佳的首要指標，但在明確存在持續腸道炎症之前，不應進行升級治療(證據等級3、5)
陳述1.5：治療期間CD症狀或體徵惡化的患者應使用生物標誌物、小腸造影、內鏡或橫斷面成像(CT或MRI)評估腸道炎症(證據等級5)
陳述1.6：內鏡檢查是評估腸道炎症的既定標準(證據等級5)
陳述1.7：當懷疑活動性小腸疾病時，使用球囊輔助內鏡或膠囊內鏡觀察小腸黏膜很重要(證據等級2a)。
陳述1.8：當內鏡或膠囊內鏡不可行或不實用時，使用磁共振小腸造影(magnetic resonance enterography ，MRE)、小腸CT造影(computed tomography enterography ，CTE)或超聲進行無創成像是首選方式(證據等級5)
陳述1.9：CD患者應儘量減少CT的使用，以避免終生輻射暴露(證據等級1a/1b)
陳述1.10：MRE在評估CD患者腸道炎症嚴重程度的準確度與CTE一樣(證據等級1a)
陳述1.11：CD內鏡下嚴重程度指數（CDEIS）和CD簡化內鏡（SES-CD）評分系統都是可靠的。基於其有效性和簡單性，SES-CD評分系統被推薦用於內鏡下評估腸道炎症(證據等級2a)
陳述1.12：有症狀的患者:在內鏡或影像學檢查確認腸道炎症之前，大多數CD症狀或體徵惡化，加上客觀炎症標誌物(血清CRP或富亮氨酸α2糖蛋白[LRG]和/或糞便鈣衛蛋白[FC]水平升高)的患者是升級治療的候選對象。發燒或腹痛患者應接受影像學檢查以排除膿腫形成。(證據等級1a)
陳述1.13：無症狀的患者:CRP或FC水平升高的患者應考慮使用內鏡或影像學檢查評估腸道炎症(證據等級1a/1b)
陳述1.14：監測方式(生物標誌物、內鏡、影像學)和評估之間的間隔應根據CD的部位、分布和嚴重程度、患者偏好、影像學檢查/技術的當地可及性和成本進行個體化選擇 (證據等級5)
陳述1.15：測量抗腫瘤壞死因子(TNF)-α藥物水平和/或抗體滴度可能有助於確定初治或繼發無應答的患者是否需要轉換或加強生物治療，但在緩解期患者的常規檢查中不是必要的(證據等級1b, 5)。
陳述1.16：亞洲CD患者在開始硫嘌呤治療前應檢測NUDT15 p.Arg139Cys基因型(證據等級4-5)
陳述1.17：當硫嘌呤治療不足時，可考慮通過增加劑量來進行優化(證據等級4-5)
問題2
Q2：伴有肛周或瘺管疾病的 CD 患者強化治療的標準是什麼？
肛周病變的治療目標：癒合；瘺管的治療目標：完全閉合。
陳述2.1：在 CD 患者中，肛周疾病與許多不良結局和疾病復發的更大風險相關，這促使治療強化的閾值降低（證據等級 2c，5）
陳述2.2：肛周 CD 最好由包括外科、肛腸科和消化內科醫生在內的多學科團隊管理（證據等級 5）
陳述2.3：對肛周疾病的類型、範圍和嚴重程度的初步評估以及治療目標的確定，對指導總體及強化治療策略都至關重要（證據等級 5）
陳述2.4：治療目標應根據患者的個體化情況確定，主要目標是完全閉合，如不可能達到或無法預期，次要目標是緩解症狀（證據等級 5）
陳述2.5：應基於對病變的逐步評估和對治療的應答，選擇治療策略及順序，包括手術和抗TNF-α療法的使用（證據等級 1、5）
陳述2.6：肛周疾病患者的治療強化應根據病變的性質和對初始治療的應答進行指導（證據等級1、5）
參考文獻：Nakase H, Esaki M, Hirai F, et al. Treatment escalation and de-escalation decisions in Crohn’s disease: Delphi consensus recommendations from Japan, 2021[J]. Journal of Gastroenterology, 2023: 1-33.